临床重点病例上报管理对湖北省宜昌市某医院医疗纠纷防范的影响

席艳梅 张 翔 高宁方

湖北省宜昌市夷陵医院，宜昌，443100

当前，医疗纠纷频发，医患矛盾日益激化，引起广大专家学者以及全社会的广泛关注。提高医疗质量， 促进医疗安全， 缓解医患关系是摆在医疗管理者面前刻不容缓的任务[1]。医院制定重点病例管理制度的目的是为了加强对高医疗风险的住院病例和其他特殊病例的全方位细节管理，从而提高医疗环节质量，防范医疗差错和事故，减少医疗纠纷。

1 重点病例管理方法

重点病例管理制度将以下6大类列为重点病例并实行周报制：①下达病危通知书的危重病人；②诊治过程中遇到困难的疑难病例；③医疗过程中出现问题可能引发医疗争议的病人、或已经发生医疗事故争议，在医疗上需要院方全力以赴救治的病人；④出现严重并发症的病人；⑤住院天数长、诊疗过程复杂、需要加以关注的病人；⑥其他特殊病人如行政部门干预的病人。有很多病例表现多种重点病例特点，在管理上，也需要从多个方面着手。

1.1 重点病例上报周报表的设计

重点病例上报表以16开纸张横向设定，表格左上方列科别栏，右上方列上报时间栏。项目列表内容包括：病人床号、姓名、住院号、疾病诊断、管床医生、重点病例的类型含疑难病例、危重病例、可能或纠纷病例、严重并发症病例、特殊病例、长期住院病例、病人诊治情况简介及需要院方协调事项、纠纷办处理结果。上报表右下方列责任医师签名和科主任签名处。

1.2 重点病例管理流程

1.3.1 建立重点病例监管系统，形成对重点病例重点医疗、重点护理和服务环节管理的合力。重点病例监管系统由分管院领导、医务科纠纷办、临床科主任管理下的医疗组、临床科护士长管理下的护理组组成，监管系统对重点病例医疗和护理服务质量层层把关，各层之间互通信息、多科协调，重视服务细节，形成管理合力，达到改善医患关系、减少医疗纠纷的目的。见图1。

图1重点病例多方位管理关系框架

1.2.2 各科室责任医师对所分管的病人进行评估。确定重点病例的类型，填写重点病例上报表并签名，交科主任签名后上报医务科。医务科纠纷办将周报表整理后报分管院领导，分管院领导对所报病例进行关注并在必要时亲自参与处理，报表原件留医务科纠纷办，在完善相关管理记录后存档。

1.2.3 接到重点病例上报后，医务科纠纷办派专人到科室督导管理并向临床科室下发重点病例管理书面通知书，确定科主任为主要责任人，责任医师为病人所在责任组直接责任人，经治医师为第一责任人。第一责任人全面负责包括病人的诊治、沟通、协调、医疗文书书写、病历保管等所有工作。

1.2.4 临床科主任与护士长进行信息互动，医疗、护理组对重点病例进行每班交接，将重点病例的重点医疗和护理管理落实到每个环节。医务科纠纷办负责重点病例诊疗全程的督导、协调工作，追踪重点病例的转归并做好记录。

1.2.5 遇紧急情况通过电话随时报告，医务科纠纷办接到电话迅速赶往现场处理。

1.2.6 查看重点病例中有关医疗安全核心制度的落实情况、督促各项核心制度的落实。

1.2.7 根据上报重点病例的不同类型，采用不同的方法进行相关协调或干预。具体从解决诊疗上的疑难问题、积极解除患者病痛、加强医患沟通、解决特殊关系人群问题、协调处理社会矛盾凸显所反映的社会底层现象等方面进行。

1.3 重点病例管理办法

参与病人所在科内组织的院内专家会诊、疑难病例院外专家会诊、医患沟通，术前谈话等，解决诊治过程中的疾病诊断问题、治疗困难问题、医患沟通不畅的问题、新开展手术或大型手术前的谈话问题等，通过会诊、讨论、沟通等明确疾病诊断结果，制定可行的治疗方案，达到尽早解除患者病痛的目的。与此同时，在参与沟通中，对病人的病情表示关切，督促经治医师以严肃、认真的态度对待工作。

适时引入政府相关职能部门的执法与调解功能，解决社会底层现象所引发的突出矛盾。医院作为社会的一角，社会底层现象所致的矛盾常常在医疗过程中显现，患方向医院转移矛盾的情形也时有发生，稍有不慎就可能引发较大的医患纠纷。例如长期住院的病例、特殊病例类型中的“三无病人(无法确定身份、无生活来源且生活不能自理、无法定抚养义务人)”、第三方责任的伤病患者、因贫困无力支付医药费的病人、经绿色通道救治后需要继续治疗的病人”等，由于病情重、无人承担费用、无陪护、无联系人等多种原因致使医师们常常处于救治病人后自己承担费用或被怀疑因费用问题救治不力的尴尬境地。为此，医务科纠纷办协同医院保卫科，通过与卫生行政部门、公安部门及政府相关职能部门联系，查找患者亲属、朋友和居住地，与病人所在地相关部门联系沟通，协调解决上述病人的有关医疗费用、陪护、住院生活费及治疗后转归等问题。对于病情严重的特殊病例，采取一日一报的方式，大大缓解了临床医务人员的工作压力，解除他们的后顾之忧。

针对有纠纷苗头的病例或治疗过程中出现并发症的病例，医务科纠纷办有针对性地进行干预，和经治科主任共同与患者沟通病情，了解病人的需求和对医疗服务不满的原因，积极处理并发症，有时，也可以通过协调更换经治医师达到缓解医患矛盾的目的。将重点病例管理内容纳入医疗安全考核，与每月绩效工资和责任医师奖金分配挂钩，奖惩分明，有益于调动临床医师工作积极性和责任心，提高医疗安全意识。

2 实践效果

通过实施重点病例管理制度，提高了医务人员的医疗安全意识，增强了临床医护人员的工作责任心，在较大程度上缓解了医患矛盾。2008年下半年以来，在该院门诊、住院病人数及业务量急剧增加的情况下，随着管理经验的不断积累，医疗纠纷数特别是医疗投诉数量呈明显下降趋势，一些因发生并发症而引发的纠纷，在继续治疗的过程中，由于实施了重点管理，经多方协调并积极处理，大大缓解了患者对经治医生的不满情绪，为后期处理纠纷奠定了良好基础。这充分说明重点病例上报管理制度的实施对于防范和处理医疗纠纷的重要意义。见表1。

表1 2006年1月～2011年12月间该院门诊人次、住院人次、总投诉数、有效投诉数表

3 讨论与建议

实践证明，实施重点病例管理制度，对于提高医疗护理环节质量、改善医患关系，缓解医患矛盾和减少医疗纠纷发生起到了重要作用。但是，由于医院所面临的服务对象是处于疾病状态的社会人群，诊疗过程中具有很多不确定因素，随机性强。对于同一疾病，由于病情不同、年龄不同甚至情绪不同都可能导致治疗结果上的千差万别，病人对医疗服务的满意度也有很大差异[2]。2009年1月-2010年12月间，该院上报重点病例610例，通过实施重点病例管理，仅发生少数医疗纠纷，但同期，游离于上报的重点病例之外却发生了一定数量的投诉和纠纷。究其原因，主要表现在：①临床医务人员对重点病例判断标准认识不统一，指征把握不准确或排查不严，致使部分高风险人群游离于监控之外；②6大类重点病例之外，由于医生责任心不强，发生医疗技术缺陷；③医患沟通内容不全面、不到位或双方认识不统一；④骨科病人手术后肢体功能障碍，容易出现跨年度纠纷；⑤患严重基础疾病的老年病人或严重外伤患者急诊就诊后短时间内死亡后容易发生群体性事件；⑥各种社会矛盾凸显所致的纠纷案例误导。为了改善这种状况，除了进一步落实重点病例管理制度以外，还应从重点病例上板管理的薄弱环节着手，定期组织医疗安全、法律法规及“三基三严”知识培训，发挥一线医务人员在防范和处理医疗纠纷中的重要作用，从患方消费心理学角度和经常检视医疗行为的方法，去观察、发现医疗纠纷隐患，争取早发现并进行重点防范[3]。同时，通过强化医疗安全隐患排查工作和规范突发医疗意外事件处理流程进行医疗安全管理，争取主动。

医疗纠纷发生率与医疗质量的高低呈负相关，医疗质量关系到患者的病情转归和生命安全[4]。“服务好、质量好、医德好、群众满意”是对广大医务工作者对患者所提供服务的基本标准和要求。作为医务人员，应时刻把病人的安全放在首位；从诊疗的角度，从积极解除病人病痛和情感的角度，在心目中把每个病人都当作重点病例般对待。只有真诚无私地服务于病人，重视服务细节，不断提高诊疗技术水平和医疗服务质量，规范诊疗行为，遵守医德规范，保障医疗安全，才能有效改善医患关系，减少医疗纠纷的发生。

[1]张亚宁，曾德才，王继学，等. 实施重点病例分类监管的医疗安全管理策略之探讨[J]. 中国医院管理， 2008， 28(5):38-39.

[2]高成良. 医疗安全管理[R].广州：广东现代医院，2012：4-7.

[3]吴蓉，郭久柏，李君明.一线医务人员医疗纠纷的防范与处理[J]. 中国保健营养， 2012(10):4211.

[4]封梅，叶姝，闫晨.加强医疗纠纷防范的思考[J]. 实用医学杂志， 2012， 29(10):957-958.