国外医疗机构评审经验对我国的启示

张 敏 刘 焱 方鹏骞 王碧艳

1 湖北省襄阳市卫生和计划生育委员会，襄阳，441000；2 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；3 广西中医药大学人文社科学院，南宁，530001

医疗机构评审是一种医院质量评估制度，指为判断医疗机构满足质量管理体系标准的符合程度，由医疗机构之外的专业权威组织对医疗机构进行评估[1]。公平有效的医院评审机制对于保障医疗安全、改进医疗质量有着重要作用。2012年6月，卫生部下发了《关于规范医院评审工作的通知》，要求对所有2011年前通过评审的等级医院全部进行复核评审，正在进行中的医院评审暂缓评审。

美国是医院评审的发源地，欧洲、亚洲紧随其后实施推广评审工作。经过90多年的经验积累，国外医院评审工作在制度建设、标准制定和具体做法等方面已趋于成熟。本文选取国际上比较有影响的3个国家的医院评价经验，综述其机构特色与评审方法，以期借鉴国外成功经验，对我国新一轮医疗机构评审提出相关建议。

1 国外医疗机构评审经验

1.1 美国

美国作为国际上最早开展医疗机构评审的国家之一，目前其评审制度有：美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)医院评价、国际医疗质量体系、美国最佳医院、汤森路透百佳医院等。

JCAHO是对美国国内医疗机构进行评审的组织，其下设国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)，对其他国家的医疗机构进行评审，本文主要介绍JCI医疗机构评审。JCI由美国外科学会联合内科学会、医学会、医院协会以及加拿大医学会联合成立，是一个独立的、非营利和非政府组织，在评审过程中不易受到政府或其他组织的影响，能更好地保持其公正性、客观性、可比性和稳定性[2]。JCI以国际公认的评审标准作为基础，以帮助医院提供周到、优质的医疗服务为宗旨，以质量管理和持续改进为核心，以医院信息管理和绩效评估为重点，以尊重病人和家属的权利为特色[3]。JCI评审由评审前咨询指导与正式实地评审两个部分组成，前者由医院管理专家针对每所医院实际情况调查分析，提供有针对性的个性化指导。这个过程不但对医疗机构的服务质量提高有极大的促进作用，也为医院与评审机构间的相互信任奠定良好基础[2，4-10]。见表1。

表1 国际联合委员会JCI医院评审

JCI是国际上现有的医疗评审机构中最具权威性的机构之一，其评审结果也是全球认可程度最高的。一方面与此评价体系、评价指标的科学性严谨性、通用性有关，另一方面JCI是独立的、非营利的非政府组织[11]

1.2 德国

1.2.1 KTQ评审机构。德国医院透明管理制度与标准委员会(Kooperation für Transparenz und Qualit?t im Gesundheitswesen，KTQ)成立于2002年，由德国医院协会、全德医学会、护理协会、医师协会、德国医疗保险公司、联邦健康保险公司共同组建，是一个独立于德国政府及卫生行政管理部门的公益性组织。其主要职责是制定系统的科学的合理的医疗机构管理制度，对各医疗机构的管理制度和标准进行监督检查和质量认证，目的是建立和改善以病人为中心的医疗机构内部质量管理系统。目前，德国共有1000余家综合医院通过KTQ认证[12]。

1.2.2 KTQ评审方法。KTQ评审主要分为自我评估和现场调查两个阶段。自我评估是至关重要的环节，医疗机构严格按照KTQ评审标准进行自我监督检查和改进，使医院在组织、管理、质量、安全等方面得到持续改善。KTQ推崇的医疗制度和标准核心是“以病人为中心和公开透明”。同时，KTQ制度对医疗机构质量结果在PDCA循环的基础进行改进[13]。按PDCA评审标准，医院质量管理可以从患者、安全、信息、沟通、领导和质量管理6个维度反映出来。PDCA意为：P(Plan)计划；D(Do)执行；C(Check)检查；A(Action)再执行。一个循环中未解决的问题，继续交给下一个循环解决[14]。KTQ要求按照这样的顺序进行医院内部质量管理，并且循环不止地进行下去。KTQ评审的PDCA循环能有效督导医疗机构的自我改进过程，有序提高内部质量改进、整合的效率。

KTQ评审制度采用自愿评审的方法。医疗机构和KTQ标准委员会按时向社会公开发布其质量报告。患者以及全社会均可从KTQ官方网站查询医疗机构的评审情况及全部的质量报告、现场调查报告，真正实现了评审的公开性和透明性[15]。这种开诚布公的评审进一步促进了评审的权威性，扩大了评审的影响力，实现了评审制度及参与评审的医疗机构之间的双赢。

1.3 泰国

1.3.1 评审机构。在泰国的医疗质量监管体系中，医院评价是最主要的手段。泰国的医疗机构评审起步较晚，始于1997年，其评审机构是医院质量改进与认证研究所(Hospital Quality Improvement and Accreditation Institute，HA)。HA得到了加拿大的技术支持和WHO、泰国研究基金等机构的资助[16]。皇家敕令建立的HA是独立于卫生部且在泰国公共卫生部监督之下的公共组织，具有严格的法律效力。泰国的HA立足国情，借鉴西方NPO经验，在实践中探索发展，是一个具有泰国特色的医院评审机构。相对于西方发达国家，泰国国情与我国具有一定相似之处，HA虽独立于卫生部，却不像西方NGO完全独立于政府之外。

1.3.2 评审方法。申请HA评审的医院先严格按照医院评审标准进行自我评审和改进，然后评审机构再深入医院进行实地考查和评审。参与评审的专家是由HA雇佣的医疗质量领域的专家。医院评审方式为大医院每3年1次评审，规模较小的医院每2年1次评审，通过周期性的检查和监督，持续有效地提高医疗机构服务质量。泰国医疗机构评审的结果只有及格、不及格两个等级，严格的评审制度充分体现了泰国对医疗机构服务质量的较高要求[17]。泰国没有采取行政命令的方式强制医院参加医院评审，而是利用经济杠杆引导其自愿参评，如调整社会医疗保险对医院支付水平、采取奖励措施等，促使医院尽可能地主动参加医院评审。在激励机制的作用下，即使没有行政力量干预，泰国的医院参与评审积极性依然较高。

2 对我国医疗机构评审的启示

2.1 逐步引入“第三方”作为医疗机构评审主体

目前，我国医院等级评审的主体是评审委员会，评审委员会由卫生行政管理部门和业内协会组织组成，属于典型的行业内部评价。卫生行政部门既是分级管理制度的决策者，也是等级评审标准的制定者和评审的实施者。作为单一的评价主体，卫生行政部门权责利不明确，其评价的科学性和客观性常常遭到质疑，难以保证评价结果的权威性。《医疗机构评审办法(修订稿)》第二条指出，医疗机构评审是由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织，依照本办法和《医疗机构评审标准》及《医疗机构基本标准》，对医疗机构的执业活动、服务质量和效率、管理水平和社会满意度等进行综合评价的专业技术性活动。其中，“第三方评价”被单独提出，着重强调，可见医疗机构评审模式从政府一元评审开始从政策层面向多元化评审过渡。

从上述3种国外医疗机构评审可以看出，美国JCI、德国KTQ和泰国HA都是相对独立于政府和卫生行政部门的医疗评价主体，不少机构近年相继吸收律师、法律教授、社会人士参与评价。国外的NGO、NPO组织已经相当成熟，是社会决策中不可或缺的重要力量，而我国的各种民间的或半官方性质的社团组织也正在蓬勃发展，如何让“第三方”深入地参与医疗机构评审，是改革过程中一项重大考题。“第三方”作为医疗机构评价主体，切断了卫生行政部门与医疗机构之间的利益链条，更有利于体现医院评审的公平、公正性，其评审结果也更加具有公信力。“第三方”应有医院管理方面的专家参与其中，使其具有职业化特点，其专业能力可以为医院的建设提供更多科学的、前沿的理论与实践指导，更有利于促进医院通过评审不断提高医疗质量，推动医院自身发展，从而实现医院评审的最终目的。

2.2 提高评审激励作用，促进参评主动性、自愿性

国外的医院评审机构多为自愿申请参加评审，医院关注的是评审对医院自身的发展与建设的帮助，要提高医院参评主动性就要让医院在评审过程中切实受益。

目前，我国医院评审工作带有浓厚的行政色彩。决定是否参与评审、是否申报等级的都是卫生行政部门，医院没有决定权。把参评的决定权交还医疗机构才能更好地实现医院评审的初衷，促进医疗质量、安全及其持续改进与医院自身发展。

把参评的决定权交给医院，让医院主动地、自愿的参与医疗机构评审：①通过设计科学合理的评审指标体系，采取咨询指导式的评审方式，使医疗机构真切感受到评审对提高其医疗质量和工作效率，促进医院发展所起的积极作用；②采取激励机制，将评审结果直接和医疗保险、收费标准、科研评审、教学医院、财政补贴等挂钩或者提供经济奖励；③将医疗机构评审结果进行社会公示，一方面引入对医疗机构的社会监督机制，另一方面也为医院提供了一个向社会展示自身水平，扩大社会影响的平台；④引入“优秀免检”的做法，例如对连续两轮评审结果优秀的医疗机构可以免去下一轮的评审而直接续发证书[18]。

2.3 明确评审目的，持续改进医疗机构质量

医院评审的最终目的不是评先评优，而是促进医院建设和医院发展，更好地实现医院的职能。医院评审是卫生行政部门对医院实行监督管理的一种有效手段；通过对医院进行同行评估和审查，提高医疗质量、安全及其持续改进与医院自身发展；为社会公众提供就医指南，即为社会提供明确的医疗质量、安全可信度信息[19]，同时明确各级医疗机构职责，健全我国三级转诊制度。

与医院评审目的不匹配的是我国的医院评审现状。我国目前医院评审多是“一劳永逸”的，医院难以从中真正发现问题并持续改进，迎接评审时医院“举全院之力”争创“三甲”，一旦审核通过某一等级则意味着评审工作结束，在下一轮评审前可以恢复原状。

迎接医疗机构评审，医院不单要改进自身，提高水平，达到标准，更应以此为契机，对工作进行持续性质量改进。美国JCI评审包括评审前咨询指导与正式实地评审两个方面，评审前的专家咨询指导作为评审过程的重点，让参与评审的医疗机构从中切实改进管理，提高技术，反映出其以促进医院发展的评审目的。同样的，德国KTQ评审有自我评估与现场调查两个环节，自我评估是至关重要的环节，医疗机构严格按照KTQ评审标准进行自我监督检查和改进，持续改善医院的组织、管理、质量、安全等。泰国HA先通过自我评审发现问题，提高水平，再参加正式评审，这种视评审为契机，以提高医疗机构实力为实质的模式是值得我国的医院评审制度借鉴的。

2.4 巩固“三级医疗网”，引导患者有序就医

我国医院分级体系中，医院评审将医疗机构划分为规定的“三级十等”。“三甲”居于“三级医疗网”顶端，是金字塔的塔尖，代表最顶级的医护条件、最先进的技术、最优良的设备，是所有医院中的最高等级。但正如一个国家需要一大批海军舰船，但不可能拥有一批大航空母舰一样，这种超级航母般的“大医院”的数量也应当是有限的。“三甲”的服务对象应该是基层医疗机构无法解决的疑难杂症，同时对基层医疗机构提供技术指导与帮扶。

因此，并非所有医疗机构都应该去努力“创三甲”。但实际上，在我国的“三级十等”医疗网中，“二甲”、“三甲”占了大半，各级“乙等”颇为鲜见，“丙等”更是从未出现。自2011年以来，新评出的240多家“三甲”医院中，一半左右为县级医院，甚至还有乡镇卫生院，这种现象明显违背规律，违背医院评审的初衷。

美国的JCI和德国的KTQ医院评审都是提供一种认证，结果只有两种，通过认证或者未通过认证。我国的医院评审结合我国实际，评审的各等级医院并非孤立的而是相关联的，转诊制度将各级医疗机构联系起来，同时也是我国“三级医疗网”的核心制度。通过转诊，可以保证病人就医的正常秩序，同时还可以最大程度地保证医生对病人负责，提高治愈率、降低误诊率。各级医院科学分布，各司其职，完整的“三级医疗网”才能保证医疗资源的充分利用。因此，医院等级评审不是要求所有医院一概“争大求快”盲目扩张，引进高精尖设备，而是引导各级医院明确属性，各司其职，从而真正完善“三级医疗网”，为群众提供更便捷，更优良的医疗服务。

[1]高欢, 王华, 冉利梅. 国外医院评审评价发展历程[J]. 中国医院,2013 (1): 34-35.

[2]张萍萍，杨泉森，邬静艳，国内外医院评审经验对浙江省医院评审工作的启示[J].中国医院，2013(2):15-17.

[3]Rich D S. New JCAHO medication management standards for 2004[J]. Am J Health Syst Pharm, 2004, 61(13): 1349-1358.

[4]Larson J S, Muller A. Managing the quality of health care[J]. Journal of Health & Human Services Administration, 2002, 25(3):1234-1247.

[5]Williams S C, Schmaltz S P, Morton D J, et al. Quality of care in US hospitals as reflected by standardized measures, 2002-2004[J]. New England Journal of Medicine, 2005, 353(3): 255-264.

[6]Thompson E M, Pool S, Brown D, et al. JCAHO preparation: an educational plan[J]. Journal of continuing education in nursing, 2008, 39(5): 225-227.

[7]Miller M R, Pronovost P, Donithan M, et al. Relationship between performance measurement and accreditation: implications for quality of care and patient safety[J]. American Journal of Medical Quality, 2005, 20(5): 239-252.

[8]郑洁, 王华, 江博, 等. JCI 医院评审与中国医院评审 (评价) 办法的比较[J]. 中国医院, 2006, 10(4): 5-7.

[9]刘庭芳. 中外医院评价模式分析与启示[J]. 中国护理管理, 2012, 12(1): 10-13.

[10]Tomson C R V, Berwick D M. What can the UK learn from the USA about improving the quality and safety of healthcare[J]. Clinical medicine, 2006, 6(6): 551-558.

[11]Kolkmann F W, Scheinert H D, Schoppe C, et al.KTQ ——a project on hospital accreditation[J]. Zeitschrift fur arztliche Fortbildung und Qualitatssicherung, 2000, 94(8): 651-657.

[12]Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare. KTQ-Hosptal Manual and Catalogue[M]. Berlin: Matthias Grimm，2009.

[13]Selbmann H K.Assessment and certification of hospital care in Germany[J]. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz, 2004, 47(2): 103-110.

[14]Neugebauer F, Schiller M, Luger T A, et al. Evaluation of intra-organisational effects after use of certification programmes in hospital[J]. Gesundheitswesen, 2013, 75(8): 108-112.

[15]冉利梅, 王华, 高欢, 等. 德国医院透明管理制度与标准解读[J]. 中国医院管理, 2013 (4): 14-16.

[16]Thailand's Ministry of Pubilc Health.Thailand and Health Profile:2001-2004[EB/OL〗.[2014-01-09].http://eng.moph.go.th/index.php/health-situation-trend/82-thailand-health-profile-2001-2004.

[17]Sriratanaban J, Wanavanichkul Y. Hospitalwide quality improvement in Thailand[J]. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2004, 30(5): 246-256.

[18]陆韬宏. 我国医疗机构评审工作的发展设想[J]. 卫生经济研究, 2008 (8): 5-7.

[19]陈同鉴. 国际医院评审经验与我国医院评审思路的转变[J]. 解放军医院管理杂志, 2004, 11(1): 1-4.