脑出血患者并发急性胃黏膜病变的预见性护理20例

2014-08-27薛彩云

中国实用医药 2014年20期

薛彩云

薛彩云

目的探讨脑出血患者并发急性胃黏膜病变(AGML)的预见性识别和护理措施。方法回顾性总结分析20例高血压脑出血并发消化道出血患者的临床资料。结果通过对本组脑出血患者并发急性胃黏膜病变的预见性护理, 对抢救成功率、治愈率均有很好的提高。结论严密观察病情变化, 积极采取措施预防新增应激因素, 早期给予合理营养, 并主动与患者及家属沟通取得支持, 有助于控制病情和促进患者康复。

脑出血；胃黏膜病变；预见性护理

急性胃黏膜病变(AGML)是脑出血早期严重的并发症之一, 如果治疗护理不当易造成死亡。本文对2013年1～12月收治的20例高血压脑出血并发消化道出血患者进行回顾性总结, 对其发生的预见性识别和护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组20例均经CT确诊后住院。男12例,女8例；年龄42～73岁, 平均年龄57.5岁；其中基底节出血12例, 丘脑出血7例, 脑干出血1例；入院GLS评分：10分9例, 12分6例, 14分5例；住院时间最短7 d, 最长32 d, 平均27 d；20例患者中死亡1例。

1.2 溃疡出血发生时间本组出血在发病后1～7 d, 平均3.5 d；发病后当日出血12例, 2 d内出血4例, 3～7 d出血4例。

1.3 出血鉴别点本组属急性胃黏膜损害并发消化道出血,出血量在400～800 ml,均有呕血、黑便或柏油样便, 部分患者出现意识障碍或加重。

1.4 治疗方法局部应用凝血酶粉和8%盐酸去甲肾上腺素盐水注入胃管, 每2小时交替1次。静脉给予制酸剂、质子泵抑制剂、止血药物, 输入新鲜全血及扩容、抗休克治疗。

2 预见性护理

2.1 密切观察病情变化应激状态下, 交感神经兴奋活跃,使微血管收缩, 加之重症患者常出现循环功能紊乱, 血管平滑肌收缩, 导致胃黏膜缺血缺氧及缺乏营养物质, 一般在伤后4 h即有胃黏膜病变［1］, 脑出血并发应激性溃疡发病机制是由于颅内压增高, 直接刺激迷走神经核引起胃酸分泌过多,从而导致胃黏膜防御机能消弱与胃黏膜急性损害因子作用增强, 造成胃黏膜自身消化, 形成应激性溃疡［2］。据文献报道［3］,发生率19.04%, 常发生在发病后数小时至数周, 其中第1周是91.8%, 多数在3～7 d, 严重者发病后同时就有呕血。应激性溃疡出血病死率高达87.9%, 其中2周内死亡63%, 病情越重,出血量越大, 死亡率越高。同时, 脑出血后患者常有不同程度的意识障碍, 对外部刺激及自身体验缺乏相应的主诉能力,如头痛、体位不适、自我照顾及保护能力缺如。所以, 在执行医嘱后密切观察患者生命体征、尿量及意识变化, 当血压低于原基础血压的20%、脉搏快、口唇苍白、四肢厥冷、体温不升、烦躁不安、意识模糊或昏迷程度加深, 应立即告知医生, 警惕是否存在上消化道大出血。早期出血, 患者多表现为突发性呕血和黑便, 血压进行性下降, 意识障碍逐渐加深, 本组16例患者经过早期置入胃管, 局部应用止血药物,静脉输入立止血、止血敏、止血环酸、制酸剂及质子泵抑制剂,积极配合医生输血、扩容、抗休克治疗好转。迟发性出血因脑出血后患者卧床、活动量少、精神状态差, 出现早期症状不明显, 有较大隐匿性, 易被忽略, 因而, 脑出血患者病情稳定后1～2周一旦发生精神萎靡, 主诉乏困伴心率增快、黑便,应及时报告医生, 积极处置。本组4例迟发性出血患者首先表现为精神状态改变, 渐进性萎靡, 之后才黑便。

2.2 预防新增应激因素积极去除应激因素以纠正其引起的机体反应, 改善氧供, 维持有效的气体交换功能和水电解质的酸碱平衡, 补充血容量改善组织灌注。首先, 有效处理原发病, 对血肿较大者积极开颅手术清除血肿, 降低颅内压,尽量不用或慎用糖皮质激素。其次, 配合医生处理好如感染、休克、颅内高压、癫痫等合并症, 昏迷患者翻身时动作轻柔、缓慢、头部保持中位；血压平稳者抬高床头30°；翻身时勤叩背, 强化吸痰预防肺炎, 定时活动肢体促进下肢血液循环；高热者采取有效降温措施, 控制体温在38℃以下。

2.3 早期留置胃管, 合理营养支持早期留置胃管, 通过抽取胃内容物直接观察胃内液体的颜色及做潜血试验［4］, 及时发现风险异常情况, 采取相应措施。昏迷及吞咽功能障碍患者留置胃管, 即可早期肠内营养［5］, 又通过胃管抽取胃液检测出血变化或确认出血后行胃内冲洗、胃肠减压术, 还可管内注入药物防治应激性溃疡出血。鼻饲物应选择高蛋白、高热量、高纤维的流质饮食, 第1天开始鼻饲少量温开水,逐渐加量, 逐渐过渡到米汤、菜汤、鱼汤、牛奶。鼻饲量50～200 ml/次,4～6次/d, 每次进食前应抽取胃液观察颜色及量。能自行进食后鼓励少食多餐, 提高胃黏膜防御能力。

2.4 患者及家属的知情同意和支持做好早期入院宣教,积极向家属及患者讲解疾病有关的知识及本病的主要诱因和护理方法, 同时向患者及家属交代病情发展情况, 解释目前的护理干预措施, 以取得家属支持和合作, 并使患者家属有机会有时间考虑经济支持。本组2例因经济支持不到位而延缓治疗, 影响病情转归而发生迟发性消化道应激性溃疡出血。