侧脑室-腹腔分流术治疗儿童脑积水的并发症及应对措施探讨

焦政安

侧脑室-腹腔分流术治疗儿童脑积水的并发症及应对措施探讨

焦政安

目的 探讨侧脑室-腹腔分流术治疗儿童脑积水的并发症及应对措施。方法 回顾性分析43例儿童脑积水的临床资料, 总结分流术并发症的预防和治疗。结果 35例患儿无并发症, 8例患者共出现并发症10次, 2例近端阻塞, 1例远端阻塞。2例术后感染,其中均为表皮葡萄球菌2例；脑室裂隙综合征1例；伤口脑脊液漏2例；泵外露1例；皮下积液1例。结论 侧脑室腹腔分流术治疗儿童脑积水, 应在术前充分准备, 选择最佳的手术路径及合适的分流管, 制定最佳的治疗方案, 是避免术后并发症的关键。

侧脑室-腹腔分流术；儿童；并发症

脑积水是影响儿童大脑发育及生活质量的一种常见疾病。侧脑室-腹腔分流术是目前治疗脑积水的主要措施, 能够有效的缓解颅内压, 促进儿童大脑发育及功能的恢复, 由于儿童的生理特性, 此类手术一旦出现并发症, 往往导致手术的失败［1］。本文对南阳医专一附院2007年1月～2013年1月收治的43例儿童脑积水的临床资料进行总结, 探讨对分流术并发症的预防和治疗。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共43例, 其中男24例, 女19例,平均年龄(51.2±23.5)个月；肿瘤患儿3例, Chiari畸形2例；Dandy-Walker综合征3例, 结核性脑膜炎1例；细菌性脑膜炎3例；先天性交通性脑积水20例；梗阻性脑积水中导水管狭窄11例。

1.2 症状和体征 患者的主要症状包括前囟饱满、头围增大、智力低下, 颅高压表现如头痛、呕吐、视乳头水肿意识障碍等, 均由由头颅MRI检查确诊。

1.3 手术方法 采用脑室分流中压管, 其中例为普通管30例, 11例抗虹吸管,2例选择可调压管。患儿术前均剃头备皮,用软刷清洗擦洗术区, 术中常规消毒铺巾。32例为采用额角入路, 11例采用后角入路, 用庆大霉素冲洗分流管, 脑室内置管越2 cm。围手术期常规预防性应用抗生素。

2 结果

通过电话或者门诊随访, 35例患儿无并发症, 8例患者共出现并发症10次, 2例近端阻塞, 1例远端阻塞。2例术后感染,其中均为表皮葡萄球菌2例；脑室裂隙综合征1例；伤口脑脊液漏2例；泵外露1例；皮下积液1例。

3 讨论

3.1 堵管的预防及处理 分流管堵塞是侧脑室-腹腔分流术常见的一种并发症, 分流管脑室端的放置位置和置入深度与术后是否堵管有关, 脑脊液中蛋白质的浓度的在一定程度上对其影响较小［2］。脑室三角区和后角的脉络丛多于额角,分流后脑室大小的改变致使脉络丛位置改变, 如穿刺三角区和后角易导致引流管近端管侧孔阻塞；但是当脑室过度缩小成裂隙的情况下, 即便穿刺前角, 近端管侧孔也可能被脉络丛堵塞。如果是前囟巨大、额叶脑皮层较薄的婴幼儿脑积水,可穿刺后角, 如穿刺前角, 当脑积水缓解后, 脑室缩小, 脑室端极易回缩进脑实质内, 造成分流失败。如果患儿前囟已闭合, 穿刺前角时方向平行中线, 按照MR提示的皮层厚度决定入穿刺深度, 一般情况下, 脑室内保留长度为1.5～3 cm。脑室端穿刺进入脑室后应缓慢退管, 若无脑脊液滴出后, 再缓送引流管入脑室, 已确定脑室内长度。由于婴幼儿生长发育较快, 腹腔端引流管选择剑突下切口入腹, 留置腹腔内长度40 cm左右, 可不用固定［3］。

3.2 感染的预防及处理 感染是侧脑室-腹腔分流术较严重的并发症。由于儿童脑积水病因较为复杂, 一些患儿是由脑膜炎所造成的, 在颅内炎症未控制的情况下, 如脑积水症状逐渐加重, 可先进行侧脑室外引流并辅以敏感抗菌药物尽快控制感染, 如感染未控制并进行分流, 易导致被细菌感染的脑脊液直接进入腹腔, 造成腹腔的感染, 进一步产生腹水及炎症粘连, 如果脑脊液局限机化, 可在腹腔内形成假性囊肿。脑脊液漏、分流泵外露和皮下积液可造成侧脑室-腹腔分流术后颅内感染的严重并发症, 在进行手术时颅骨钻孔不宜过大, 应选择有皮层的位置穿刺, 分流泵放置位置应减张充分, 避免其反向压迫及摩擦头皮, 切口包扎时应尽量避开分流泵。如分流术后怀疑颅内感染, 应及时进行脑脊液检查,进行细菌培养, 选择敏感有效的抗菌药物。如出现皮下积液,可进行腹部X线片和经分流泵进行分流管造影, 了解分流管的走向以及通常程度。为尽量避免术后的感染, 术前必须进行清洁备皮, 确保分流管在灭菌有效期内, 合理的预防性使用抗生素, 术中严格无菌操作［2,3］。

3.3 裂隙综合征的预防和处理 裂隙综合征是由于分流术后长期的过度分流, 造成脑室明显缩小, 分流管脑室端功能性阻塞(完全性或间断性阻塞), 导致颅内高压, 分流泵按压后回弹较缓慢。导致裂隙综合征主要原因是分流装置性能不完善, 体位改变造成分流过度, 造成脑室壁塌陷和顺应性改变, 使分流障碍和脑室扩大困难［4,5］。当前的引流装置并不能完全避免此类情况的发生, 抗虹吸分流管能在一定程度上减少此类情况出现。可调压分流管是一种理想的选择, 但其价格昂贵和质量稳定性较差, 其应用并不是很广泛。如果裂隙综合征发作频繁, 可采用脑室镜性三脑室底造口, 也可采用可调压分流管。

总之, 侧脑室腹腔分流术治疗儿童脑积水, 应在术前充分准备, 选择最佳的手术路径及合适的分流管, 制定最佳的治疗方案, 是避免术后并发症的关键

［1］ 张连群, 付强, 张士刚.脑室-腹腔分流术后并发脑室炎的诊断及治疗.中华医院感染学杂志, 2003, 13(6):120-121.

［2］ 史有才, 董全迪.裂隙脑室综合征的研究进展.中华神经外科疾病研究杂志, 2009, 8(6):32-33.

［3］ 黄茂华, 罗正利, 左楚清, 等.小儿脑室-腹腔分流术128例临床分析.中华小儿外科杂志, 2010, 31(4):45-46.

［4］ 陈风华, 刘劲芳, 方加胜, 等.秦天森脑室-腹腔分流术并发症的防治.中华神经外科疾病研究杂志, 2006, 5(3):89-90.

［5］ 史航宇, 王公平, 汪平, 等.常树林脑室-腹腔分流术治疗脑积水患者68例临床分析.齐齐哈尔医学院学报, 2007, 28(12): 121-122.

2014-04-15］

473000 南阳医学高等专科学校第一附属医院神经外科