TACE对原发性肝癌患者凝血功能的影响

鲁欣然 冯景见 檀军丽 王贵法 赵敬霞 高彤 孙立英 郭燕 吴小良 王晓燕

·论著·

TACE对原发性肝癌患者凝血功能的影响

鲁欣然 冯景见 檀军丽 王贵法 赵敬霞 高彤 孙立英 郭燕 吴小良 王晓燕

目的探讨原发性肝癌(HCC)经导管动脉化学栓塞(TACE)治疗前后凝血及纤溶功能的变化。方法将进行TACE治疗的60 例HCC患者作为治疗组，检测TACE治疗前、治疗后3 d血浆凝血酶原时间 (PT)、活化的部分凝血活酶时间 (APTT)、纤维蛋白原(FIB)及D-二聚体(D-Dimer)PLT的数值变化。 60例正常人作为对照组，同时检测上述指标。结果HCC患者在TACE后PT、APTT、FIB、D-Dimer、PLT均较治疗前升高(P<0.05)，其中肝硬化组的HCC各指标与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05),而无肝硬化的HCC的只有APTT 、PLT具有统计学意义(P<0.05)。结论HCC患者的介入凝血异常和纤溶功能亢进，而TACE治疗早期会使凝血异常和纤溶功能亢进经一步恶化，伴有肝硬化的肝癌在治疗中更应该引起重视，以预防弥漫性血管内凝血的发生。

肝肿瘤，原发性；肝动脉插管栓塞化疗；凝血

经导管动脉化学栓塞术(TACE)已成为不宜手术切除肝癌的首选疗法[1，2],由于我国肝癌患者大多具有肝炎以及肝硬化的背景，伴有一定凝血异常，而TACE对肝脏造成的损伤，肝细胞破坏，使血凝状况变得更加复杂[3]。本文通过对HCC患者TACE治疗前后凝血指标及健康人的凝血指标比较，研究HCC患者TACE的凝血状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年1月至2013年5月原发性干按患者60例,其中男52例,女8例；年龄38～78岁。20例经病理证实为原发性肝癌，其余均经过临床表现、CT、MRI及AFP(甲胎蛋白)水平确诊为中、晚期肝癌。其中肝功能Child A级者51例、Child B级者9例。排除慢性肝病、糖尿病及血液性疾病。观察组受检前2周内均无吸烟及服用阿司匹林类药物史。对照组60例,其中男48例,女12例；年龄40～76岁。为健康体检人员,排除慢性肝病、心脑血管病和血液性疾病。受检者在前2周内均无吸烟及服用或注射抗凝、抑制血小板药物史。

1.2 治疗方法 应用Seldinger技术,经皮股动脉穿刺,将微导管超选择肿瘤靶血管,顺铂(CDDP)60～80 mg灌注化疗,后用液态碘油5～15 ml+阿霉素20 mg栓塞。清晨7点左右空腹静脉采血,尽量不用止血带,取静脉血4 ml,加入含有0.2 ml枸橼酸钠的抗凝剂专用试管中,3 000 r/min(离心半径15 cm),离心15 min,取血浆测定。所用仪器为法国STAGO公司STA-R全自动血凝仪,所用试剂为其配套的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-Dimer)及PLT测定试剂盒,操作按说明书进行。检测治疗前1 d及治疗后第3天,观察凝血指标的变化

1.3 观察指标 检测治疗前1 d、TACE后第3天APTT、FIB、PT、D-Dmier和PLT。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示,组间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血指标及血小板检测结果比较 术前组与对照组比较，术前组原发性肝癌患者的APTT、FIB、PT、D-Dmier、PLT差异有统计学意义(P<0.05)。术后组上述指标与对照组相比差异也有统计学意义(P<0.05)。术后与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组各项凝血参数比较 n=60

表1 2组各项凝血参数比较 n=60

注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01；与术前比较，△P<0.05

2.2 TACE前后肝硬化组HCC、无肝硬化组血凝及血小板参数比较 肝硬化HCC患者术后与术前比较，APTT、FIB、PT、D-Dmier、PLT参数差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。无肝硬化的HCC患者术后与术前比较，只有APTT、 PLT水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 TACE前后2组血凝及血小板参数比较 n=60

表2 TACE前后2组血凝及血小板参数比较 n=60

注：与治疗前比较，*P<0.05，#P<0.01

3 讨论

肝脏是多种凝血因子的主要场所，肝病时可引起凝血因子缺乏造成凝血时间延长及发生出血倾向。肝脏受损会不同程度引起凝血功能的紊乱， 尤其在TACE术后，介人手术操作本身以及栓塞剂、造影剂和化疗药物的刺激使血管内皮及肝细胞损伤[4]，使其表现更加复杂： 既有肝病患者的某些凝血特点,又有恶性肿瘤患者常有的高凝特征[5]。复杂的凝血情况使患者在TACE术后极易并发DIC， 针对其发生的机制和特点，从止凝血角度进行了初步的研究和探讨。

本研究结果显示，HCC患者在TACE前、后凝PT、 APTT、 FIB、D-Dimer与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。而且TACE术后组较术前各指标比较差异也有统计学意义(P<0.05)。PT 、APTT其延长提示凝血差，容易发生出血。血浆FIB是血浆中含量最高的凝血因子,在组织坏死和炎症时,FIB 的含量会在短时间内积聚升高,血液凝血功能增强。而TACE术后栓塞癌组织因缺血发生无菌性坏死炎症，FIB明显升高，在本研究中也得到了验证。D-Dimer水平增高反映了机体继发性纤溶增强,是体内高凝状态的分子标志物。肝脏受损时其合成纤溶酶抑制物及清除纤维蛋白(原)降解产物的功能降低; 释放出组织凝血因子样物质激活凝血系统导致继发纤溶亢进，而致D-Dimer增高。

在本研究中发现，PT、APTT延长，FIB、D-Dimier升高，在化疗后，骨髓抑制，血小板较对照组降低，在TACE后这种趋势更明显，凝血机制差、纤溶亢进使发生DIC的风险也可能增大。

将肝癌患者分为肝硬化组和非肝硬化组，比较他们各自术前术后指标发现：肝硬化组术后各指标与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，随着肝脏受损程度增加，PT、APTT、FIB、D-Dimer增高程度呈上升趋势与陈艳红等[6]报道一致。无肝硬化组，只有APTT、PLT的差异有统计学意义(P<0.05)，而PT、 FIB、 D-Dimer差异无统计学意义(P>0.05)。虽然无肝硬化组的肝癌患者APTT在TACE前后差异有统计学，但其均值更接近参考值范围内，临床意义小，而肝硬化组术后的APTT、PT 延长，提示发生出血的风险增大。有研究发现HCC患有肝硬化时凝血功能指标FIB不升高反而下降[3]，与本研究结果不一致，肝硬化组的FIB也接近参考值，其原因可是能入组的代偿期的肝硬化比例较高。

肝硬化组与无肝硬化组肝癌的患者PLT治疗前基数相比明显降低，主要原因是肝硬化、脾大导致血小板破坏，而在化疗后骨髓抑制，加剧了这种趋势。

肝硬化组肝癌患者术后PLT数量异常，D-Dimer、FIB升高，APTT、PT 延长，出现较为复杂的凝血功能异常，且与肝硬化、肝损伤程度可能相关。凝血异常使肝硬化组的HCC患者在TACE术后发生DIC 的风险更大。有学者建议对于HCC 在介入术后早期进行抗凝治疗[5]。然而,在TACE术后具有复杂的凝血功能异常患者，是否都需要进行统一的抗凝治疗，需要商榷。即使进行抗凝治疗需要区别对待，可能会更科学，更有针对性。这也是我们进一步要做的研究。

1 Huang YH,Chen CH,Chang TT,et al.The role of transcatheter arterial embolization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a nationwide,multicentre study evaluated by cancer stage.Aliment Pharmacol Ther,2005,21:687-694.

2 Llovet JM,Real MI,Montana X,et al.Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial.Lancet,2002,359:1734-1739.

3 丁丽,郭炫,赵珊,等.COX比例风险模型在原发性肝癌患者凝血功能分析中的应用.西安交通大学学报，2012，33：99-103.

4 徐献群， 杜艳， 刘芳.原发性肝癌凝血及抗凝指标检测结果分析.肿瘤防治研究， 2002，29：471-472.

5 王彦春，刘树业，段樱,等.原发性肝癌TACE前后凝血指标的变化及临床意义.检验医学，2010,25： 110-112.

6 陈艳红，赫莉，聂尚燕,等.肝病患者凝血、纤溶指标及血小板参数监测的临床意义.河北医药，2012，34：494-495.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.06.022

050011 河北省石家庄市第一医院

冯景见，050011 河北省石家庄市第一医院；

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R 735.7

A

1002-7386(2014)06-0863-02

2013-09-28)