冠心病患者AASI与微量白蛋白尿的关系

乔丽静 张平安 梅永现 宋利云

·论著·

冠心病患者AASI与微量白蛋白尿的关系

乔丽静 张平安 梅永现 宋利云

目的探讨冠心病患者24 h微量白蛋白尿与动态动脉硬化指数AASI之间的关系。方法对2011年1月至2013年1月住院冠心病患者110例进行动态血压监测及测定24 h尿白蛋白。将患者分为尿微量白蛋白阳性组及尿微量白蛋白阴性组。计算2组动态动脉硬化指数有无差别。结果人群平均AASI为0.62±0.17，阳性组AASI明显高于阴性组(0.75±0.18，0.55±0.17，P=0.000)。将年龄及收缩压分层后，各年龄组微量白蛋白尿与AASI差异仍有统计学意义(P=0.014，P=0.000，P=0.000)，收缩压<160 mm Hg组微量白蛋白尿与AASI差异无统计学意义(P=0.243)，收缩压≥160 mm Hg组微量白蛋白尿与AASI差异有统计学意义(P=0.000)。结论伴尿微量白蛋白升高的冠心病患者，动态动脉硬化指数有上升趋势。

冠心病患者；动态动脉硬化指数；微量白蛋白尿；血压

冠心病严重影响人类的期望寿命和生存质量。冠心病的发病机制目前尚未完全明确，吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖和早发心血管病家族史被认为是引起冠心病的传统危险因素，但是它们未能完全解释目前冠心病过高的发病率与病死率。最近研究表明，动脉弹性改变与微量白蛋白尿可能是冠心病发生的危险因素，且二者之间可能存在相关性[1-4]。本文探讨冠心病患者动态动脉硬化指数(AASI)与微量白蛋白尿的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年1月在我院住院的患者110例，入选患者均符合1979年WHO标准，其中男62例(56.4%)，女48例(43.6%)；年龄34～86岁，平均年龄(62±8)岁；血压(127±17)/(68±14)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率(70.1±8.9)次/min；所有患者24 h尿白蛋白值为1.6～144 mg，平均(46.2±25.1)mg。所有患者AASI值(0.62±0.17)。按24 h尿微量白蛋白测定值进行分组，将24 h尿微量白蛋白测定值>30 mg/24 h的患者归入24 h尿微量白蛋白阳性组(阳性组)，将24 h尿微量白蛋白测定值≤30 mg/24 h的患者归入24 h尿微量白蛋白阴性组(阴性组)。阳性组63例(57.3%)，男36例(57.1%)，女27例(42.9%)；年龄38～86岁，平均年龄(63±8)岁；血压(140±24)/(65±12)mm Hg；心率(72±9)次/min；阴性组47例(42.7%)，男26例(55.3%)，女21例(44.7%)；年龄34～84岁，平均年龄(60±6)岁；血压(121±14)/(69±14)mm Hg；心率(70±9)次/min。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:①性别、年龄、职业不限。②符合1979年WHO冠心病诊断标准。③病史及体检数据完整。④入选患者均知情同意。

1.2.2 排除标准：具有下列情况之一不能入选本研究，曾行冠脉搭桥术、明显瓣膜性心脏病、先天性心脏病、难以控制的高血压、脑血管意外、明确糖尿病、糖尿病肾病、肾病综合征、肾炎、严重脏器功能衰竭、急性发热、月经期及妊娠期女性患者。

1.3 方法

1.3.1 资料收集：由课题组成员收集资料，包括一般情况(姓名、性别、年龄)，既往病史(高血压、卒中、糖尿病、血脂异常、吸烟、早发心血管病家族史等)，体格检查包括身高、体重(计算BMI)、心率、血压等。

1.3.2 24 h尿微量白蛋白含量测定：患者于入院次日早晨7时开始收集连续24 h尿液，充分混匀后取5 ml测定。计算24 h尿蛋白总量。正常参考值：尿白蛋白排泄率30～300 mg/24 h。

1.3.3 生化检查：入院次日晨抽取空腹静脉血化验血脂、肌酐、空腹血糖及监测餐后2 h血糖等。

1.3.4 动态血压监测：①动态血压的测量采用动态血压测量仪监测，对受试者采用上臂袖带间歇性自动充气加压，然后拾取气囊内的压力波信号。测量频率白昼每30分钟1次，夜间60 min1次。ABPM舍弃标准(美国ADN公司标准)：收缩压>260 mm Hg或<70 mm Hg。舒张压>150 mm Hg或<40 mm Hg。被舍弃的读数约占全部读数的10%～15%。白昼时间与夜间时间人为定为：6 AM～22 PM，22 PM～6 AM。②AASI的计算：根据24 h动态舒张压与收缩压之间的关系计算出回归斜率，其中收缩压、舒张压均来自于每个患者未经编辑的24 h动态血压的记录。以收缩压为横坐标，以舒张压为纵坐标，计算出回归斜率。AASI定义为1减去舒张压与收缩压关系的斜率。动脉硬化程度越严重，AASI越趋向于1。AASI的正常参考值：年轻人(20岁)<0.5，老年人(80岁)<0.7。

1.3.5 心脏超声检查：由超声科主治医师进行心脏超声检查，排除先天性心脏病及严重瓣膜病，计算射血分数。

2 结果

2.1 2组一般情况比较 阳性组患者年龄、收缩压均高于阴性组(P<0.05)；血肌酐、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、餐后2 h血糖、体重指数、舒张压、射血分数、心率两者间差异无统计学意义；高血压、卒中、糖尿病、心力衰竭、冠心病病程两者差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 AASI与微量白蛋白尿的关系 阳性组ALB值32.6～144 mg，平均(82.2±50.4)mg。阴性组ALB值1.6～29.8 mg，平均(16.2±11.8)mg。阳性组AASl值为0.75±0.18，阴性组AASl值为0.55±0.17。阳性组AASI高于阴性组(P=0.000)。进一步将年龄与收缩压分层，各年龄组微量白蛋白尿与AASI差异仍有统计学意义(P<0.05)，收缩压<160 mm Hg组微量白蛋白尿与AASI差别无统计学意义(P>0.05)，收缩压≥160 mm Hg组微量白蛋白尿与AASI差异有统计学意义(P<0.01)。见表1、2。

表1 110例冠心病患者临床情况比较

表2 分层后微量白蛋白尿与AASI的关系

3 讨论

AASI是近年提出的动脉硬度新指标，反映收缩压与舒张压的变化与血管弹性之间的关系。如果动脉血管健康而有弹性，当收缩压升高时，舒张压也相应增加。当动脉血管弹性降低时，随着收缩压的升高，舒张压增高不明显，有时甚至会降低。假设24 h动态舒张压与收缩压之间的回归斜率可以反应动脉硬化程度，AASI为1，动脉硬化程度越严重，AASI越趋向于1。

作为一项反映整体动脉弹性功能的新指标，AASI与传统评价动脉硬化的指标，如脉搏波传导速度，主动脉反射波增强指数具有良好的相关性[5]。目前已有不少试验证明AASI是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素，与患者整体心血管危险性密切相关。Dolan等[6]以没有进行高血压药物治疗的11 291例患者为基础，进行动态血压监测，并计算AASI，对超过半数的患者进行5.3年的跟踪调查，研究发现包括健康人群在内，AASI亦是独立的心血管病死率预测因素。Ratto等[3]研究得出在持续原发性高血压患者中，AASI的增加与肾损害的早期症状有独立关系。本研究测定了冠心病患者24 h尿微量白蛋白与AASI 2个指标后结果发现冠心病患者中24 h尿微量白蛋白、AASI均呈升高趋势，推测两者之间可能存在相互联系，进一步将110例患者依据24 h尿白蛋白测定值分为24 h尿微量白蛋白阳性组与阴性组。分别计算2组患者AASI平均值，发现24 h尿微量白蛋白阳性组AASI平均(0.75±0.18)，反映动脉弹性功能明显下降。阳性组AASI平均值明显高于阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示AASI与微量白蛋白尿存在相关性，二者可共同预测及评估冠心病相关风险及预后。

微量白蛋白尿是指尿中白蛋白超过正常参考值上限，而临床尿常规中又未检出蛋白尿的中间阶段。是目前国内外公认的反映肾血管和肾微血管病变的灵敏指标。在以往动脉弹性与微量白蛋白尿的研究中，认为年龄与微量白蛋白尿差异无统计学意义(P>0.05)，而另外一些研究则得出不同结果。本研究得出的结论是2组年龄差异有统计学意义(P<0.05)，提示年龄相关的动脉弹性降低可能是微量白蛋白尿发生的一个原因。有研究发现，随着年龄增加，主动脉及主要中心动脉硬化程度增加，动脉弹性减退，顺应性下降[7]。Taddei等[8]报道年龄增长是一种损害内皮细胞功能的独立因素。本研究40岁以下患者为8例，占冠心病发病率的7.2%，阳性组患者AASI达(0.69±0.07)，提示动脉硬化有年轻化趋势。上述患者多存在如糖尿病、高血压、吸烟、肥胖等心血管病危险因素，经随访行冠脉造影后大多为三支病变或左主干病变，狭窄>80%并行支架植入术。微量白蛋白尿阳性组与阴性组差异亦有统计学意义。提示在40岁以下人群中，动脉弹性功能减退可能参与冠心病的发生发展过程，AASI的增高，微量白蛋白尿的出现可作为冠心病的危险因素。将年龄分层后发现中年人AASI在微量白蛋白尿阳性组与阴性组差异有统计学意义，提示AASI在中年人群中，能更好的评估动脉硬化及预测微量白蛋白尿的发病风险。

研究表明在高血压及老年人群中，收缩压与眼底动脉硬化存在相关性[9，10]。Mitcheu等[11]研究得出微量白蛋白尿与夜间收缩压存在相关性。本研究结果发现收缩压在微量白蛋白尿阳性组与阴性组差异有统计学意义，提示收缩压与冠心病微小血管病变有关。进一步将收缩压分层后发现，在收缩压<160 mm Hg组，AASI与微量白蛋白尿无相关性，在收缩压≥160 mm Hg组，二者存在相关性。分析原因可能为：随着收缩压升高，一方面管壁承受压力的部位从具有较大弹性的弹力纤维转移到硬度较高的胶原，另一方面血管内皮所受的牵张力和静水压增加可造成内膜和内弹力纤维损伤，二者均可使管壁变硬，从而使大动脉的扩张性和顺应性降低。有研究表明，大动脉顺应性减退35%，可使收缩压升高25%[8]。而小动脉壁的透明变性、内膜增厚、壁/腔比值变大、对血管活性物质反应增加，导致顺应性下降，外周血管阻力增加。此外，收缩压增加收缩期心室负荷，促成心室肥厚，增加心肌氧耗，且收缩压加剧RPW的提前返回，进一步损伤左室顺应性。综上，在收缩压≥160 mm Hg时，AASI与冠心病患者微小血管病变存在相关性，能更好预测及评估冠心病相关风险及预后。

在本资料中，符合微量白蛋白尿标准的患者共63例，占全部患者的57.3%。提示冠心病患者多伴随尿微量白蛋白增高。HOPE试验发现微量白蛋白尿独立于血压与冠心病的发生相关[4]。Donnelly等[12]对5 214例非高血压、非糖尿病患者也发现微量白蛋白尿与冠心病的发病独立相关。提示尿微量白蛋白增高可能参与冠心病的发生、发展过程，可能与心血管事件的增加密切相关。

总之，冠心病患者AASI与微量白蛋白尿存在相关性，二者可作为为冠心病的危险因素，与传统危险因素共同评估冠心病相关风险及预后。

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7 孙宁玲，徐成斌主编.今日高血压.第1版.北京：中国医药科技出版社，1999.274-287.

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10 杨文，王琪.老年人收缩压、舒张压和脉压差与眼底动脉硬化的关系.实用老年医学，2006，20:62-63.

11 Mitcheu TH,Nolan B,Henry M,et al.Microalbuminuria in Patients with non-INS-dependent diabetes mellitus relates to nocturnal systolic blood pressure.Am J Med,1997,102:531-535.

12 Donnelly R，Emslie-Smith AM，Gardner ID，et al.ABC of arterial and venous disease：vascular complications of Diabetes.BMJ，2000，320：1062-1066.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.06.010

051130 河北省元氏县医院

R 541.4

A

1002-7386(2014)06-0834-03

2013-05-17)