植入(侵入)性前置胎盘MRI的临床应用进展

申炜, 李耀波

前置胎盘是指孕28周后如果胎盘附着于子宫下端，位置低于胎先露部称之，是妊娠晚期阴道流血最主要的原因，是妊娠期的严重并发症。胎盘植入指因原发性蜕膜发育不全、创伤性子宫内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良，使妊娠后子宫底蜕膜部分性或全部性缺乏，胎盘直接侵入子宫肌层。胎盘植入为产科少见而危重的并发症，尤其随着高龄产妇及剖宫产率的不断上升，植入(侵入)性前置胎盘的发生率也逐年递增，是剖宫产后子宫切除的首要原因。近年来产科界将有子宫手术史(包括剖宫产、子宫整形、肌瘤切除术等)，前置胎盘在切口疤痕处均称为凶险型前置胎盘，可伴有胎盘植入。

提高植入(侵入)性前置胎盘的产前诊断水平，早期评估胎盘植入深度和风险，对临床指导治疗方案，选择手术时机，改善母儿预后具有重大意义。近年来越来越多文献报道MRI在胎盘植入和前置胎盘的应用，笔者就植入(侵入)性前置胎盘MRI的临床应用进展进行综述。

1 病因及发病机制

有学者总结前置胎盘的危险因素为高龄、子宫内膜病变、剖宫产、多胎妊娠、吸烟、辅助生育技术及受精卵发育迟缓[1]。国外学者Gurol-Urganci等[2]报道第二次妊娠前置胎盘的发生率在第一胎经阴道分娩的女性为4.4/1000，而第一胎剖腹产女性再次妊娠前置胎盘的发生率为8.7/1000。证实了既往有剖宫产史，再次妊娠后发生前置胎盘的风险性进一步提高。

Paul等[3]认为剖宫产后疤痕子宫诱发前置胎盘有关，子宫下段的疤痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者胎盘粘附于子宫下段，子宫疤痕也可能阻止妊娠时子宫下段的生理性形成，这些都可能干扰胎盘随孕周上移，从而造成前置胎盘的发生。Allahdin等[4]认为由于剖宫产后不能重建正常子宫壁，导致蜕膜缺乏或缺陷，或者剖宫产术中伤口缝合错位、感染，引起愈合不良、子宫内膜炎等，当再次妊娠后，孕囊通过疤痕上的微小裂隙进入肌层，导致侵入性胎盘。根据滋养细胞组织侵入的深度，传统病理上将侵入性胎盘分为：(1)粘连性胎盘(placenta accreta)绒毛膜的绒毛种植在没有蜕膜介入的子宫肌层。(2)植入性胎盘(placenta increta)系胎盘的绒毛组织侵入到子宫肌层内。(3)穿透性胎盘(placenta percreta)系绒毛穿透子宫壁全层，可导致子宫破裂。

植入(侵入)性前置胎盘导致胎儿生长受限、产前或产时严重出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高，处理不当可造成孕产妇死亡。所以，尽快明确诊断、采取适当措施终止妊娠是降低孕产妇死亡率和患病率的关键。

2 MRI检查孕产妇的安全性

MRI使用的3种电磁场：静磁场(即主磁场)、梯度磁场和射频磁场，都有生物效应。静磁场是MR成像系统的重要组成部分，目前认为患者处于场强3.0 T以下的静磁场内作短时间的暴露是安全的，不会引起不可逆的损伤。梯度场切换引起的热效应非常轻微，对人体的影响可以忽略。射频磁场对人体的生物效应是制热性，在3.0 T等超高场的MR仪上，射频辐射量(即特殊吸收率SAR)更为突出，而在1.5 T以下的MR仪上，SAR值一般不严重。朱铭[5]指出一般胎儿检查SAR值要控制在3W/kg以下。Crookie等[6]提出，孕妇应避免在3.0 T及以上磁场中进行MRI检查。

MRI无电离辐射，但它是否对胎儿产生不良影响一直存在争议。英国国家辐射防护委员会(NRPB)建议妊娠3个月的孕妇应慎用MRI检查。在决定对妊娠患者进行MRI检查前，医务人员应认真考虑以下问题：(1)超声检查能否满足疾病诊断的需要？(2)MRI检查能否解决临床问题？(3)MRI检查前考虑是否终止妊娠或提前分娩[7]。当其他非电离辐射影像检查不能明确诊断胎儿和胎盘的病变时，妊娠中晚期妇女在知情同意的情况下，可进行胎儿、胎盘的检查。

临床上应用最广泛的MRI对比剂是钆剂，以Gd-DTPA为代表，钆离子(Gd3+)具有毒性，二葡胺盐(DTPA)与Gd3+结合后，毒性减少10倍。Gd-DTPA具有高度水溶性，与蛋白质的亲和力较小，细胞内的穿透性低，几乎全部分布于细胞外间隙，由肾小球滤过，经尿路排泄。Gd-DTPA以轻度副反应最为常见，如恶心、呕吐、头痛、头晕、潮红、心律不齐等。目前，大多数学者认为主要与钆剂本身的化学毒性有关。De Santis等[8]对早孕妇女和Leyendecker等[9]对孕中晚期的妇女行MRI增强检查，研究结果表明未观察到孕妇及新生儿有何明显副作用。

3 孕妇的MRI检查技术

孕妇产前MRI检查目前应用广泛的是1.5 T MR扫描仪，接收线圈采用相控阵体部表面线圈，孕妇平躺在检查床上，孕晚期妇女可在膝下放软垫或侧卧位，可减少腹部的紧绷感及子宫对腹盆腔血管的压迫作用。

由于胎儿在母亲子宫内不时活动，在不对孕妇使用镇静剂，不强求孕妇屏气，不使用对比剂等条件下，扫描技术比较特殊，需要快速或超快速扫描技术，因此大大解决了孕妇因呼吸运动、血管搏动、肠管蠕动及胎动的影响而产生的伪影。目前针对孕妇最常用的扫描序列，使用不同厂家的MR仪，有不同的表示方法，如快速小角度激发梯度序列(turbo FLASH) T1WI序列，快速自旋回波(TSE) T2WI序列，平衡式稳态进动快速序列(true FISP)，半傅立叶单激励快速自旋回波序列(HASTE)[10-12]；快速自旋回波(FSE) T1WI序列，单次激发快速自旋回波(SS-FSE/SS-TSE) T2WI序列[13-15]；也有学者使用SE序列的T1WI及T2WI、STIR序列、弥散加权成像(DWI)及增强扫描等[16-17]。

扫描方位常规行冠、矢、轴面扫描，对可疑植入的部位辅以垂直于子宫壁的非常规切面扫描[16]。多数作者提出矢状面T2WI对病变显示最佳，能清晰显示胎盘结构与子宫肌层的关系，显示胎盘下缘与子宫内口的位置关系，胎盘与原手术切口关系及后壁胎盘的情况[15，18]。

4 植入(侵入)性前置胎盘的MR影像学表现

4.1 正常胎盘的MRI表现

正常胎盘呈饼状，边缘较锐利，由胎盘绒毛膜板、胎盘实质和胎盘基底膜3层结构组成。陈娟等[14]研究20周以上的胎盘MRI，发现胎盘3层结构的变化特点：(1)胎盘胎儿面的绒毛膜板：MRI表现为胎儿面的线状低信号影，随胎龄的增长，胎儿面绒毛膜板切迹加多、加深，呈锯齿状。(2)胎盘实质：31周前大部分胎盘实质信号均匀，随胎盘成熟，胎盘实质内胎盘小叶数量增多，组织成分发生变化，T2WI信号表现为点状或斑片状高信号。(3)胎盘母体面的基底膜：早期为线状低信号影，随孕周的增加，基底膜凹凸不平，低信号线不连续，可见基底膜形成胎盘隔向胎儿面深入，晚期可见较大融合的高信号斑。胎盘小叶的增多，及引发的基底部明显凹凸不平，使之与子宫肌层的分界更加清楚。Morita等[19]研究发现，DWI在b=1000 s/mm2时，正常胎盘呈高信号，子宫肌层呈低信号，从而可以清晰显示胎盘与子宫肌层的厚度及边界；DWI在b=0 s/mm2时，胎盘与子宫肌层信号一致，都是高信号，但子宫肌层与周围脂肪分界清楚。

4.2 前置胎盘MRI表现

根据胎盘边缘与宫颈内口的关系，目前临床上把前置胎盘分为四种类型：(1)完全性前置胎盘(complete placenta previa)：又称中央性前置胎盘( central placenta previa)，宫颈内口完全被胎盘组织所覆盖。(2)部分性前置胎盘(partial lacenta previa)：只有部分宫颈内口被胎盘组织覆盖。(3)边缘性前置胎盘(marginal lacenta previa)：胎盘边缘达到或接近宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。(4)低置胎盘( low-lying placenta)：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘距宫颈内口>2 cm。由于胎盘本身含水量较多，MR成像在T2WI上显示胎盘结构较好。宫颈分为3层结构，为子宫体3层结构的延续，影像学图像固定，不随月经周期改变。外层为子宫肌外层呈中等信号，中间为子宫肌内层(连接带)呈明显低信号，内层代表宫颈管黏膜层及官腔内的黏液成分，呈高信号。矢状面T2WI 序列是观察前置胎盘最佳序列，尤其是位于后壁的胎盘，胎盘下缘与宫颈的位置关系明确。当胎盘边缘与宫颈口关系不明确时，应该结合冠状面及横断面图像全面观察以做出正确诊断。

4.3 侵入(植入)性胎盘MRI表现

胎盘植入指因原发性蜕膜发育不全、创伤性子宫内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良，使妊娠后子宫底蜕膜部分性或全部性缺乏，胎盘直接侵入子宫肌层。石喻等[20]认为，MR图像上子宫结合带信号的改变是区分有无胎盘植入与胎盘粘连关键，但孕早期、产后、流产后，鉴别两者比较困难；粘连性胎盘与植入性胎盘在孕早中期、产后、流产后，由于子宫肌层结构清楚，两者容易鉴别，但妊娠晚期，子宫肌层变薄，两者难以分辨；当胎盘穿透子宫壁，位于子宫轮廓线外，周围组织受侵犯时MRI可明确诊断胎盘穿透。Lim等[21]发现在T2WI上胎盘内出现低信号带量，对诊断侵入性胎盘与无侵入性胎盘有非常重要重大意义。白光辉等[16]研究发现，胎盘植入(或穿通)时MRI表现为子宫增大，胎盘与子宫肌层密切相连，植入病灶呈椭圆形改变，边缘光整，动态增强扫描时边缘强化明显，似“花环或花瓣样”，在DWI及ADC上呈高信号改变。Derman等[22]研究发现诊断侵入性胎盘的最敏感MRI标准是：胎盘内异常血管分布和T2上低信号带。Morita等[19]发现，b值为1000 s/mm2的DWI，胎盘高信号与子宫肌壁低信号之间的对比较T2WI更明显，胎盘植入时可发现子宫肌壁局部明显变薄，有胎盘高信号侵入，但胎盘粘连而子宫肌壁无明显变薄时，其敏感性降低。Warshak等[23]发现使用GD-DTPA增强检查，动脉期与子宫肌层相连的胎盘母体面明显强化，与子宫肌层分界清楚，后期子宫肌层强化，通过增强可较好的明确胎盘植入的深度。Baughman等[24]总结不同类型胎盘植入的MRI表现，认为子宫肌壁局部变薄或缺失提示胎盘粘连，子宫肌层内出现高信号提示胎盘植入，穿透子宫肌层的异常信号和膀胱不规则变形提示胎盘穿透。

5 植入(侵入)性前置胎盘的MRI和B超检查比较

由于MRI和超声检查技术均无辐射损伤且都是安全的，两者均可在怀孕时期进行的检查项目[25]。当临床发现前置胎盘的高危人群(剖宫产、子宫整形、肌瘤切除术史等)时，判断是否有胎盘植入，何种情况进行MRI或超声检查，是临床医生关注的焦点。最早用于诊断胎盘植入的是经腹灰阶超声，近年来，彩色和能量多普勒、经阴道超声及三维超声的应用，对胎盘植入的诊断已有很高的准确率。Elhawary等[26]研究39例有胎盘植入风险的孕妇，发现超声和MRI对胎盘植入的诊断各项统计指标相近，但彩色多普勒成像中出现异常对诊断胎盘植入更有帮助。孟新月等[27]总结多年来国内外报道超声和MRI对胎盘植入诊断准确率的文献，利用Meta分析方法比较超声和MRI对胎盘植入的诊断价值，结果显示两者无统计学意义，提出超声由于方便省时、实时动态、费用低廉的特点，更容易被患者和临床医师熟知和接受，继续成为产前胎盘植入的首选影像检查方法。当超声不能明确诊断、超声检查不能确定胎盘组织侵入子宫肌层的深度、胎盘位于子宫底或后壁、孕妇体型较胖或腹部肠气过多，影响诊断或手术方式的选择时，此时临床医师应该选择MRI作为产前检查来优化诊断率。由于MR成像范围大，可以多平面成像，受脂肪、肠气、骨骼的影响小，不受胎盘位置的影响，对一些疾病如胎盘内梗死灶和胎盘植入显示更清晰，对胎盘功能进行MR成像是未来的发展趋势；在评价胎盘解剖和病理方面导致胎儿宫内发育受限等问题上，胎盘MRI检查已经成为一个重要的补充检查方式[25]。但是由于MRI检查费用较高，检查时间较长，体内有金属置入物或患有幽闭恐惧症的孕妇无法检查，且无法控制胎儿运动伪影等，这些均限制了MRI的使用。

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