脑卒中相关性肺炎的危险因素分析

陈建红 杨平 杜彦辉

脑卒中是当今威胁人类健康的三大疾病之一，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。脑卒中相关性肺炎是脑卒中患者死亡的独立危险因素，也是影响脑卒中后神经功能恢复，延长患者住院天数的独立危险因素[1]。本研究通过回顾性分析2013年1-12月宁夏医科大学总医院神经内科收治的702例急性脑卒中患者的临床资料，探讨脑卒中相关性肺炎的危险因素，为临床早期进行有效的预防和控制SAP提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 702例病例均为2013年1-12月宁夏医科大学总医院神经内科住院的急性脑卒中患者，根据是否合并卒中相关性肺炎将患者分为SAP组和非SAP组，其中SAP组脑梗死99例，脑出血61例；男90例，女70例；年龄（67.3±12.5）岁。非SAP组脑梗死472例，脑出血70例；男354例，女188例；年龄（61.2±10.9）岁。

1.2 诊断标准 急性脑卒中的诊断符合2005年《中国脑血管病防治指南》[2]，且全部病例均经头颅CT/MRI扫描证实。卒中相关性肺炎临床诊断标准：卒中后胸部影像学发现新或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）体温≥38 ℃；（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征和/或湿啰音；（4）外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[3]。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

1.3 方法 收集并记录702例急性脑卒中患者的病历资料，根据是否合并卒中相关性肺炎将患者分为SAP组和非SAP组。登记数据包括：年龄、性别、住院日、卒中类型（脑梗死、脑出血）、卒中部位（前循环、后循环）、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中病史、房颤、吸烟史、意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷均归为有意识障碍）、吞咽障碍、血胆固醇水平、血浆白蛋白水平、鼻饲治疗、气管插管/气管切开、使用呼吸机、使用质子泵抑制剂、使用脱水剂等。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0软件进行统计分析。计数资料组间比较用 字2检验。选取单因素分析中存在显著差异的变量作为自变量，进行Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 卒中类型、性别、年龄、房颤、高胆固醇血症、低蛋白血症、意识障碍、吞咽障碍、鼻饲治疗、使用质子泵抑制剂、使用脱水剂、气管插管/切开、使用呼吸机、住院天数等均与SAP有关（P<0.05），见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 年龄≥65岁、低蛋白血症、意识障碍、吞咽障碍、鼻饲治疗、使用抑酸剂、脱水治疗、住院日≥14 d是SAP的危险因素，见表2。

3 讨论

卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症，也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一，应引起临床医生的高度重视。卒中相关性肺炎的危险因素包括年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等[3]。本文单因素分析发现卒中类型、性别、年龄、房颤、高胆固醇血症、低蛋白血症、意识障碍、吞咽障碍、鼻饲治疗、使用抑酸剂、使用脱水剂、气 管插管/切开、使用呼吸机、住院天数等均与SAP有关，进一步Logistic回归分析发现，年龄≥65岁、住院日≥14 d、意识障碍、低蛋白血症、鼻饲治疗、使用质子泵抑制剂、脱水治疗、吞咽障碍是SAP的危险因素。这与国内外研究结果相似[4-6]。

65岁以上的老年患者SAP的发生率增高，年龄每增大1岁，SAP发生率增高2%[7]。本研究中，年龄≥65岁、低蛋白血症是SAP的危险因素。老年患者因各脏器功能不全、免疫力下降、呼吸道机械屏障功能减弱、支气管弹性减退、黏膜纤毛活动能力减弱、咳嗽反射下降，导致呼吸道抵抗力降低，易发生肺部感染。血清白蛋白降低提示全身营养状况差、负氮平衡和应激状态。并且吞咽困难导致营养状况的恶化，损害患者的细胞免疫和体液免疫，机体抵抗力低下，增加感染机会，导致病情恶化，而有效的营养支持可以显著减少包括肺炎在内的一系列并发症[8]。因此对老年脑卒中患者，特别是合并低蛋白血症患者，更应加强营养支持疗法，给予适当高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时静脉输注人血白蛋白，提高机体抵抗力，预防SAP发生。

本文多因素分析结果显示意识障碍、吞咽障碍、鼻饲治疗、使用抑酸剂均是SAP的危险因素。意识障碍患者咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽协调障碍，进食呛咳，容易引起吸入性肺炎。吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素[3]。脑卒中患者吞咽障碍比较常见，常提示预后不良，其发病机制可能与脑干、双侧皮质延髓束、小脑、基底核及下丘脑损伤相关。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和吞咽训练有助于降低肺炎的发生。卒中患者常因意识障碍、吞咽困难等原因需要进行鼻饲营养支持。鼻饲喂养更易造成误吸，鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的4.981倍[9]。需管饲喂养的脑卒中患者尽早开始间断、小残留量胃内喂养，加强胃管护理，可以减少SAP发生。制酸药用于预防和治疗卒中患者并发的应激性溃疡，但研究显示，质子泵抑制剂和 H2受体拮抗剂均会增高SAP风险[10]。制酸药能碱化胃液，减弱胃酸的杀菌能力，使胃内革兰阴性杆菌繁殖能力增高，通过胃逆蠕动增加口咽部细菌定植，进而误吸引起SAP[11]。临床上不推荐常规预防使用质子泵抑制剂，除非存在严重消化道出血风险可预防性使用质子泵抑制剂。

本研究结果显示使用脱水剂是SAP的危险因素之一。卒中患者常因脑水肿使用脱水剂治疗，但脱水剂可造成呼吸道分泌物黏稠不易咳出，易发生SAP，脱水剂也可致内环境紊乱而诱发感染。本研究显示住院日≥14 d是SAP危险因素，这与其他文献报道吻合。这主要是由于随着住院时间延长增加了交叉感染机会，而且住院时间较长患者多病情较重，侵入性操作、卧床时间较长等因素同时存在也是容易发生肺部感染的协同原因。因此脑卒中患者住院时间不宜过长，只要生命体征平稳，即可床上活动，可取半卧位，应尽可能将床头抬高30°~45°，以增加肺容量和顺应性，便于膈肌的运动，有利于排痰，急性期过后，病情稳定，应尽早下床活动或肢体康复训练，有益于减少SAP的发生。有研究表明气管插管/气管切开、机械通气为SAP的独立危险因素，但本文多因素Logistic回归分析未见阳性结果，这可能与笔者的研究方法及样本量有关。

总之，脑卒中相关性肺炎可严重影响患者预后，增加病死率，其危险因素较多，在治疗过程中应注意控制危险因素，及早采取相应有效的防控措施，预防SAP的发生。

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