上颌快速扩弓在伴有上颌狭窄的儿童OSAHS治疗中的应用

2014-08-20赵健等

中国医学创新 2014年17期

赵健等

【摘要】目的：探讨上颌快速扩弓（rapid maxillary expansion，RME）在伴有上颌狭窄的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS）治疗中的效果。方法：本组25例患者，均为排除鼻、鼻咽、腭咽占位性阻塞病因的单纯性上颌狭窄的儿童OSAHS患者，年龄9～13岁，平均11岁，进行快速扩弓治疗。治疗前后进行多导睡眠监测（Polysomnography，PSG）、口腔锥体束CT（CBCT）检查，治疗效果视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。结果：所有患者牙弓宽度增加，对应鼻底宽度增加，腭后气道宽度增加，相应OSAHS主观及客观症状明显好转。结论：上颌快速扩弓可作为一种治疗伴有上颌狭窄的儿童OSAHS的治疗方法。

【关键词】上颌快速扩弓；上颌狭窄；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；儿童

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of rapid maxillary expansion in treatment of OSAHS of children only accompanied by maxillary stricture.Method：25 children with OSAHS who only accompanied by maxillary stricture except the other causes（except nose，nose pharynx and pharyngeal occupying obstructive causes） were investigated，the age was 9-13 years old，their average age was 11 years old.25 cases were treated by rapid maxillary expansion and underwent PSG and CBCT examination of pre and post treatment，VAS were evaluated after treatment.Result：The width of the dental arch width，the corresponding nasal base width and the retropalatal airway width of 25 cases all increased，the subjective and objective corresponding symptoms of all were markedly improved.Conclusion：Rapid maxillary expansion can be one treatment method of OSAHS of children only accompanied by maxillary stricture.

【Key words】 Rapid maxillary expansion； Maxillary stricture； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrom； Children

临床发现，部分阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS）患儿经过腺样体及扁桃体手术后，相应OSAHS症状仍存在，经分析考虑为张口呼吸引起的上颌狭窄所致。本研究运用上颌快速扩弓（rapid maxillary expansion，RME）治疗伴有上颌狭窄的OSAHS患者，OSAHS症状明显缓解，取得了满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月-2013年1月在本院经耳鼻喉科检查治疗后存在上颌狭窄，经CBCT排除气道占位性病变的25例OSAHS患儿。所有患儿的多导睡眠监测（PSG）均在本院睡眠中心进行，睡眠呼吸暂停及低通气均以阻塞性为主，其中男9例，女16例，年龄9～13岁，平均11岁。所有患儿无正畸治疗史，颌面部无外伤、肿瘤、先天畸形病史，除外上颌骨发育不足情况（需做前牵引治疗），所有患儿均处于生长发育高峰期前，替牙晚期或恒牙早期。

1.2 矫治器制作

1.2.1 自己制作上颌64|46分牙，5～7 d后64|46粘结带环、腭侧焊不锈钢丝连接体，相当于5|5平面的腭中缝处放置一快速螺旋扩弓器，分别与64|46焊接。

1.2.2 外加工取牙模外加工后直接粘接于后牙牙合面。

螺旋扩弓器每天旋转2次，每次旋转1/4圈，加力时间2～3周，可使腭中缝迅速扩开。然后将扩弓器结扎固定3个月后拆除扩弓器，换用基托式活动保持器保持。在矫形治疗后择期进行固定矫治器的治疗，以治疗其他畸形。扩弓前为T1期，扩弓后3个月为T2期。

1.3 测量及评价方法

1.3.1 CBCT 采用德国卡瓦盛邦公司的KaVo 3DeXam型CBCT拍摄T1期、T2期影像，拍摄时平静呼吸，立位，法兰克福平面（Frankfurt horizontal plane，FH平面）与地面平行，获取矢状位、冠状位、水平位图像。测量牙弓前段宽度（左右侧尖牙牙尖间宽度）、牙弓中段宽度（左右侧第一前磨牙中央窝间的宽度）、牙弓后段宽度（左右侧第一磨牙中央窝间的宽度）及对应的鼻底宽度（取鼻中隔与下鼻道最外侧距离）、及腭后气道宽度（硬腭平面气道左右径），同期制取T1期、T2期上颌石膏模型，测量相应位置宽度，与CBCT测量值校对。

1.3.2 PSG 所有患儿均于南阳市口腔医院睡眠中心采用美国伟康公司的Alice5多导睡眠监测仪采集T1期、T2期监测结果，整夜监测（不少于7 h），监测的项目主要为呼吸紊乱指数（RDI）、最低血氧饱和度、最长呼吸暂停时间等。所有操作均由南阳市口腔医院睡眠中心睡眠技师操作，监测后由人工分析睡眠呼吸事件。诊断标准为2007年发表的儿童OSAHS诊断标准[1]。

1.4 VAS评分采用VAS评价T1期、T2期患儿症状：使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无鼾声及憋气，10分代表难以忍受的最剧烈的鼾声及憋气。临床评定以“0～2”分为“无或轻微鼾声及憋气”，“3～5”分为“轻度鼾声及憋气”，“6～8”分为“中度鼾声及憋气”，>“8”分为“极重度鼾声及憋气”。记录数值。

2 结果

治疗后3个月随访，对比T1、T2期CBCT/石膏模型、PSG、VAS结果，见表1～2，显示腭后气道宽度平均增加0.3 cm，牙弓前段宽度平均增加0.6 cm，对应鼻底宽度增加0.3 cm，牙弓中段宽度平均增加0.7 cm，对应鼻底宽度增加0.4 cm，牙弓后段宽度平均增加1.3 cm，对应鼻底宽度增加0.5 cm，RDI指数平均下降20，最低血氧饱和度平均上升7%，最长呼吸暂停时间平均下降26 s，VAS评分平均下降4.4分。14例患儿打鼾憋气消失，1例仰卧位时仍有轻微打鼾，均无睡眠憋醒现象。研究结果显示所有患儿牙弓宽度增加，对应鼻底宽度增加，腭后气道宽度增加，相应OSAHS主观及客观症状明显好转。

3 讨论

现阶段对于气道宽度的研究，影像学手段较多，二维技术头颅侧位片、三维技术MRI、CT、CBCT都可以用来评估扩弓前后的口咽部气道的变化。相对于其他方法，CBCT具有简便、费用少、应用范围广、操作方便和比普通CT放射剂量小等优点[2]。为了排除影像原因造成的测量误差，本研究设置上颌石膏模型测量，以校对测量结果，本研究病例中CBCT数值与模型测量数值一致。测量牙弓前段宽度（左右侧尖牙牙尖间宽度）、牙弓中段宽度（左右侧第一前磨牙中央窝间的宽度）、牙弓后段宽度（左右侧第一磨牙中央窝间的宽度）及对应的鼻底宽度（取鼻中隔与下鼻道最外侧距离）、及腭后气道宽度（硬腭平面气道左右径）。

PSG检查是诊断OSAHS的金标准，行PSG检查的目的是：（1）鉴别单纯鼾症与OSAHS；（2）确定OSAHS的诊断；（3）评价OSAHS的严重程度；（4）评估手术效果；（5）鉴别中枢性呼吸暂停及肺泡低通气；评估睡眠结构及非呼吸相关性睡眠障碍（如夜间癫痫发作等）[1]。PSG检查结果和气道影像学检查结果是OSAHS疾病的主要客观指标。

Epworth嗜睡量表（Epworth sleep scale，ESS）是适用于成人OSAHS的主观评价方法，不太适用于儿童OSAHS患者的评价。笔者引用VAS评分系统应用于儿童OSAHS患者手术效果的主观评价，和CBCT、PSG等客观评价一起构成患儿系统的主客观评价体系。VAS应用于儿童OSAHS患者治疗前后评估，做到了和患儿家属的有效沟通，降低了医疗纠纷的发生率。

儿童OSAHS是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化，主要原因是腺样体肥大和扁桃体肥大[3]。临床表现及并发症为睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多动等，偶可发生白天嗜睡；长期张口呼吸可以导致明显的颌面部发育畸形、形成“腺样体面容”，严重的病例会发生认知缺陷、记忆力下降、学习困难、行为异常，甚至生长发育迟缓，以及高血压、肺动脉高压、右心衰竭等心血管疾病，也是引起儿童分泌性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎的病因。部分OSAHS患儿经过耳鼻咽喉科系统治疗后，OSAHS症状仍存在，分析原因为张口呼吸引起的上颌狭窄所致，因为上颌狭窄可导致严重错牙合畸形、鼻通气不足等功能问题。

上颌狭窄患者存在严重的气道左右径狭窄，RME能有效扩展骨性左右径宽度，可用于伴有上颌狭窄的OSAHS患者的治疗。RME应在耳鼻咽喉科医师检查治疗后，排除鼻、鼻咽、腭咽占位性阻的病因以后方可进行[4]。本研究组患儿均经过本院耳鼻咽喉科系统治疗，解除鼻腔阻塞，切除肥大的腺样体、扁桃体后转入正畸科治疗。

RME能矫正上牙弓宽度不足，为拥挤的牙弓提供间隙。患者的年龄是一个影响因素，因为在青春快速生长期前，也就是面深和面高开始生长之前，面宽的生长就已经停止了[5]。Baccetti等[6]通过骨龄分析发现，RME对生长高峰期前后患者的牙性改变无明显差异，只要处于生长发育阶段都能获得需要的扩弓效果。本研究组患儿无正畸治疗史，颌面部无外伤、肿瘤、先天畸形病史，除外上颌骨发育不足情况（需做前牵引治疗），所有患儿均处于生长发育高峰期前，替牙晚期或恒牙早期。

经过RME，腭中缝被打开，随着腭中缝的打开，鼻腔外侧壁向侧方移动，横向鼻宽度明显增加，鼻腔容量增加，鼻气道阻力减少，从而使儿童OSAHS呼吸得到了改善，鼻腔尤其是鼻底前部区域的容量总体是增加的[7-8]。考虑到RME能有效扩展鼻腔宽度，这在本组数据中已被证实，对于有上颌狭窄的OSAHS患儿的治疗流程是否要调整为：先进行扁桃体、腺样体手术，然后REM治疗，最后根据情况进行鼻腔扩容治疗。尽管本组患儿中未发现有鼻腔通气过度情况，考虑到鼻腔通气过度对患儿的伤害，建议临床治疗中本类患者要更改治疗方案，做好与患者家属的沟通工作。本组做过鼻腔扩容手术的患者，笔者在密切随访中。

张茜等[9]、Ghoneima等[10]、Lagravere等[11]的研究表明，RME能有效扩展患者牙弓，增加牙弓宽度，但存在牙齿整体移动的同时发生倾斜移动。RME的禁忌证是安氏Ⅱ类1分类错或者上颌前突，将增加不利作用。另一个重要作用是区别真性单侧后牙反牙合，以及因为下颌偏移使双侧后牙反牙合仅仅表现为单侧反牙合的患者，对后一种情况，快速扩弓可以使下颌自行纠正中线偏离，恢复和纠正下颌的正中关系和咬合平衡位置[12-13]。对于这一类患者治疗前要加强沟通，作好记录。本组患者中也存在这种情况，本文中未做数据研究。

Cistulli等[14]报道了RME对伴有上颌狭窄OSAHS的临床作用，发现经过RME作用后，10例患者中有9例患者的OSAHS症状显著改善。Villa等[15]报道，伴有上颌狭窄的OSAHS儿童经RME作用后，RDI明显降低。文献[16-17]报道，RME可改善伴有上颌狭窄OSAHS患儿的症状。这些研究表明，通过RME的作用扩大了咽腔的宽度，舌体重新定位，改善鼻通气及鼻咽功能，使得OSAHS患者的病情得到明显改善。本研究中的患儿治疗后牙弓宽度增加，对应鼻底宽度增加，腭后气道宽度增加，相应OSAHS主观及客观症状明显好转，与文献[17]报道一致。

总之，本研究证实，RME可以明显改善伴有上颌狭窄的OSAHS患者的症状，疗效肯定，值得临床推广。虽然没有证据表明伴有上颌狭窄的OSAHS患者做过鼻腔扩容手术后行REM，可导致鼻腔通气过度，但根据本组研究结果，还是建议治疗流程为：先进行扁桃体、腺样体手术，然后REM治疗，最后根据情况进行鼻腔扩容治疗。本组做过鼻腔扩容手术的患者的病情如何变化，需要进一步随访和研究。

参考文献

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（收稿日期：2014-04-14）（本文编辑：欧丽）