《2013 ESH/ESC 动脉高血压管理指南》解读

陈炎 陈亚蓓 陶荣芳

[摘要] 本指南对写作过程中所有该领域可利用的证据进行总结和评估，为协助医师在日常实践中对每个不同情况的患者选择最佳诊断或治疗方案。和其他学会及组织一样，欧洲心脏学会（ESC）近年来发表并定期更新了大量指南。

[关键词] 高血压；心血管风险；并发症；器械治疗；器官损坏

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）20-0157-04

2013年6月15日欧洲高血压学会及欧洲心脏病学会更新了《2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南》[1]。本指南是对该两个组织2003、2007年两个指南的更新，全面总结了6年来国际上在这方面的最新进展。全文共11章（引言、流行病学、诊断评估、治疗方法、治疗策略、特殊条件下的治疗策略、相关危险因素的治疗、随访、高血压患者血压控制的改进、高血压的管理、证据的差距及今后试验的重点领域以及课题组成员的背景资料、参考文献等），94节，72页，由Giuseppe Mancia，Robert Fagard及Krzysztof Narkiewicz等25位国际顶级专家执笔，参考文献735篇。现将主要内容介绍如下。每条推荐意见后均附有推荐等级（分Ⅰ级：推荐/适应；Ⅱ级：Ⅱa级：应该考虑；Ⅱb级：可被考虑；Ⅲ级：不推荐）及证据水平（由强至弱依次为级别A、级别B、级别C）[2，3]。

1血压水平的定义和分类

SBP和DBP分属不同级别时，以较高的分级为准；单纯收缩期高血压应根据收缩压所在的范围值分为1、2或3级。见表1。

2高血压的风险评估—危险分层

主要根据血压值、有无其他心血管病的危险因素（RF）、有无无症状性靶器官损害（TOD）或糖尿病及有无临床并发症（并存的临床情况或病变，ACC）进行综合考虑[4]。

2.1依据

2.1.1 其他心血管病的危险因素（RF）8项 见表2。

2.1.2 无症状（靶）器官损害（TOD）5项 新版的欧洲指南增加了反映动脉壁僵硬的老年人脉压≥60 mmHg作为血管损伤的标志[5]。见表3。

糖尿病：ESH/ESC指南将之作为单独一项，2010中国高血压防治指南将之列于ACC中，且前者诊断标准中尚有2010版中国2型糖尿病防治指南中未列入的糖化血红蛋白> 7%一项：2次重复测定空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dL），和（或）糖化血红蛋白> 7%（53 mmol/mol），和（或）负荷后血浆葡萄糖> 11.0 mmol/L（198 mg/dL）[6]。

2.1.3 并存的临床情况（ACC）6项 见表4。

2.2 危险分层

仍根据10年内发生心脑血管事件的概率分为低危（<15%）、中危（15%～20%）、高危（20%～30%）、极高危（>30%）[7]。见表5、6。

表5 2010中国高血压防治指南的危险分层

ESH/ESC指南的不同是对正常高值的血压也进行了危险分层，有1～2个RF的为低危，≥3个RF为低至中危，伴TOD、CKD、DM为高危或极高危。

3 治疗前的准备

3.1 血压测量，病史和体检[8，9]（7项）

诊室血压仍是诊断HT的金标准，家庭自测血压和动态血压为辅助诊断，对诊断“白大衣性HT”和“隐蔽性HT”尤为重要。“白大衣性HT”合并较高CV风险时应生活方式干预及药物治疗。“隐蔽性HT”CV风险很高，应生活方式干预及药物治疗。应尽早准确诊断，早期干预和达标获益更大。①推荐在所有的高血压患者应有全面的病史和体检以证实诊断，探索继发性高血压的病因，记录心血管危险因素，确认靶器官损害及其他心血管疾病。ⅠC ②推荐应获得患者的家族史以调查其家族对高血压及心血管疾病的易感性。ⅠB ③推荐用诊室血压筛查和诊断高血压。ⅠB ④推荐高血压的诊断应根据至少两次就诊，每次就诊测量血压2次（均达到标准）。ⅠC ⑤推荐所有高血压患者应在休息时触诊脉搏，以确定心率，搜索心律失常，尤其是房颤。Ⅰ B⑥诊室外血压作为确认高血压的诊断，识别高血压的类型，检测低血压发作，并最大限度地预测心血管风险。Ⅱa B ⑦诊室外血压测量，动态血压监测或家庭血压监测可根据适应证、可用性、易用性、使用成本，如果适当应考虑患者的愿望进行选择。Ⅱb C

3.2 搜索无症状（靶）器官损害、心血管疾病和慢性肾脏病（13项）

3.2.1心脏（4项） ①所有高血压患者为了检测左室肥厚、左房扩大、心律失常或伴随的心脏疾病推荐心电图检查。ⅠB ②所有病史或体检提示有重要心律失常患者应进行长期心电监护，对所有怀疑运动诱发心律失常的应考虑负荷心电图试验。ⅡaC③为进一步识别心血管风险，确认心电图提示的左室肥厚，左房扩大或怀疑伴随的心脏病应考虑超声心动图检查。Ⅱa B④具提示心肌缺血病史的应推荐负荷心电图测试，如为阳性或可疑，推荐影像负荷试验（负荷超声心动图，心脏MRI或核显像）。ⅠC

3.2.2动脉（3项） ①应考虑颈动脉超声扫描来检测血管肥厚或无症状的动脉粥样硬化，特别是老年人。Ⅱa B ②应考虑颈-股动脉脉搏波速度测定以检测大动脉硬化。Ⅱa B ③应考虑测定踝肱指数，以检测外周动脉疾病。Ⅱa B

3.2.3肾脏（3项） ①推荐所有高血压患者测定血清肌酐值和估算肾小球滤过率。ⅠB②推荐所有高血压患者使用试纸行尿蛋白定量测定。ⅠB③推荐尿微量白蛋白测定及其与尿肌酐排泄的关系（尿白蛋白肌酐比值）。ⅠB

3.2.4眼底镜检查（2项） ①应考虑在难以控制或抗高血压患者的视网膜出血，渗出，视乳头水肿，伴有心血管风险增加检测。ⅡaC ②轻度至中度高血压患者的视网膜检查不建议在没有糖尿病，但在年轻的患者。ⅢC

3.2.5脑（1项） 高血压患者伴认知功能下降，可考虑脑磁共振成像或计算机断层扫描用于检测无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微出血及白质病变。ⅡbC

4 治疗

4.1 降压药物的启动推荐（7项）[10，11]

①推荐2级和3级高血压患者，不论心血管风险的级别，开始改变生活方式后几周或与之同时立即开始药物治疗。ⅠA②对于因靶器官损害、糖尿病、心血管病或慢性肾脏病而致总心血管风险升高时，即使其为高血压1级患者，也推荐使用降压药物治疗。ⅠB③1级高血压低至中危患者，几次就诊时血压维持于这一水平或动态血压监测血压升高的，尽管一段合理时间的生活方式改变治疗无效的， 应考虑启动降压药物治疗。Ⅱa B ④老年高血压患者当SBP≥160mmHg推荐降压药物治疗。ⅠA⑤老年（至少年龄在80岁以下），当SBP 140～159mmHg，降压治疗的耐受性良好的， 也可考虑降压药物治疗。Ⅱb ⑥不推荐对正常高值血压者启动降压药物治疗，除非有必要的证据。Ⅲ A⑦年轻单纯肱动脉SBP升高患者不推荐启动降压药物治疗，但推荐应对生活方式进行密切随访。ⅢA

4.2 目标血压—血压达标值

要求短期内达标并长期稳定维持达标值（9项）：①所有患者SBP目标值<140mmHg（包括：糖尿病患者，ⅠA；低至中危患者， ⅠB；既往卒中或TIA患者，Ⅰa B；冠心病患者，Ⅱa B；糖尿病或非糖尿病CKD患者应考虑Ⅱa B）；80岁以上老年高血压，有确凿的证据推荐将SBP降至140～150mmHg。ⅠA②所有患者DBP目标值<90 mmHg，但糖尿病患者推荐为<85 mmHg。如果耐受性良好DBP在80～85 mmHg之间是安全的。ⅠA

4.3 改变生活方式（6项）

①推荐每天食盐限制至5～6 g。ⅠA ②适量的酒精消耗推荐男性每天乙醇不超过20～30 g，女性每天不超过10～20 g。ⅠA ③推荐增加蔬菜、水果和低脂奶制品消耗量。ⅠA ④推荐降低体重至体重指数（BMI）25 kg/m2，男性腰围<102 cm，女性腰围<88 cm，除非有禁忌。ⅠA ⑤经常锻炼，如推荐每天至少30 min适度运动，每周5～7 d。ⅠA ⑥推荐对所有吸烟者劝告戒烟并提供援助。ⅠA

4.4 降压药物选择的推荐摘要

仍是5类药物：β-受体阻滞剂（B）、利尿剂（D）、钙拮抗剂（C）、血管紧张素转换酶抑制剂（A1）和血管紧张素受体阻滞剂（A2）。其他肾素抑制剂阿利吉仑及α-受体阻滞剂等。

本指南首选组合：A1C，A1D，A2C，A2D，CD；可用组合：BD；本指南不推荐的组合：A1A2，但高血压合并心衰、房颤的例外。

4.5 特殊情况下的治疗策略

见表7。

[参考文献]

[1] Giuseppe Mancia， Robert Fagard，Krzysztof Narkiewicz，et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension[J]. European Heart Journal ，doi：10.1093/eurheartj/eht151

[2] Vishram JK， Borglykke A， Andreasen AH， et al. On behalf of the MORGAM project. impact of age on the importance of systolic and diastolic blood pressures for stroke risk： The monica， risk，genetics， archiving and Monograph（MORGAM） Project[J]. Hypertension，2012， 60：1117-1123.

[3] Banegas JR， Graciani A， dela Cruz-Troca JJ， et al. Achievement of cardiometabolic targets in aware hypertensive patients in Spain： A nationwide population-based study[J]. Hypertension， 2012，60：898-905.

[4] Redon J， Olsen MH， Cooper RS，et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia： Implications for control of high blood pressure[J]. Eur Heart J， 2011， 32：1424-1431.

[5] Sehestedt T， Jeppesen J， Hansen TW， et al. Thresholds for pulse wave velocity， urine albumin creatinine ratio and left ventricular mass index using SCORE， Framingham and ESH/ESC risk charts[J]. J Hypertens， 2012，30：1928-1936.

[6] Volpe M， Battistoni A， Tocci G， et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary risk estimation： A role for organ damage markers[J]. J Hypertens， 2012，30：1056-1064.

[7] Clark CE， Taylor RS， ShoreAC， et al.Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality： A systematic review and meta-analysis[J]. Lancet， 2012， 379： 905-914.

[8] Julius S， Palatini P， Kjeldsen SE， et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension[J]. Am J Cardiol， 2012，109：685-692.

[9] OBrien E， Parati G， Stergiou，et al. On behalf of the European society of hypertension working group on blood pressure monitoring.European society of hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring[J]. J Hypertens， 2013，21：591-605.

[10] Stergiou GS， Kollias A， Destounis A， et al. Automated blood pressure measurement in atrial fibrillation： A systematic review and meta-analysis[J].J Hypertens， 2012，30：2074-2082.

[11] Parati G， Schillaci G. What are the real determinants of the ambulatory arterial stiffness index？[J].J Hypertens， 2012，30：472-476.

（收稿日期：2014-02-08）