不同手术入路改善肱骨髁间骨折患者肘关节功能的效果分析

2014-08-19宋善新

中国现代医生 2014年20期

宋善新

[摘要] 目的分析经尺骨鹰嘴截骨与经肱三头肌两侧入路改善肱骨髁间骨折患者肘关节功能的手术效果。方法将85例肱骨髁间骨折患者随机分为两组，尺骨鹰嘴组行经尺骨鹰嘴截骨入路手术，肱三头肌组行经肱三头肌两侧入路，观察两组患者手术和肘关节功能恢复情况。结果肱三头肌组手术时间和术中出血量高于尺骨鹰嘴组（P<0.01）；肱三头肌组Mayo肘关节功能评分和关节活动度优于尺骨鹰嘴组（P<0.01）；肱三头肌组优良率81.40%高于尺骨鹰嘴组的59.52%（P<0.05）；尺骨鹰嘴组C3优良率26.19%明显优于肱三头肌组的9.30%（P<0.05）。结论经尺骨鹰嘴截骨入路与经肱三头肌两侧入路在改善肱骨髁间骨折患者肘关节功能方面各具优势，前者适合C3肱骨髁间骨折患者，后者适合C1或C2肱骨髁间骨折患者。

[关键词] 经尺骨鹰嘴截骨入路；经肱三头肌两侧入路；肱骨髁间骨折；肘关节功能

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）20-0137-03

肱骨髁间骨折是骨科常见的一种严重难治性骨折，多呈粉碎性，闭合复位相对困难，而开放复位极易导致畸形愈合或肘关节功能障碍。因此，科学选择手术方式在保证复位效果和恢复肘关节功能等方面具有非常重要的意义[1]。笔者分析经尺骨鹰嘴截骨与经肱三头肌两侧入路改善肱骨髁间骨折患者肘关节功能的手术效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

研究对象为我科2009年10月～2012年10月期间收治的85例肱骨髁间骨折住院患者，均有明确外伤史，经肘部正侧位X线和（或）螺旋CT及三维重建检查确诊，排除开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折和合并血管神经损伤等患者，按就诊顺序随机分为尺骨鹰嘴组（42例）和肱三头肌组（43例）。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2手术方法

入院后，所有患者均摄取肱骨（含肘关节）正位X线和侧位X线片，部分患者行螺旋CT薄层扫描和三维重建检查以明确诊断骨折类型和骨折块走向，待局部肿胀完全消退、皮肤出现皱褶后实施手术，术中行尺神经探查术和尺神经前置术以保护神经，保持肱骨滑车宽度和外形[2]。臂丛阻滞或全麻成功后，取仰卧体位，止血带下手术，选择肘后正中入路筋膜下向两侧分离，注意内侧游离时对尺神经的保护。尺骨鹰嘴组行经尺骨纵轴垂直平面截骨术，然后沿肱三头肌两侧间隙掀起肌瓣，肱三头肌组从内外侧入路，在后正中做“S”形9～16 cm的切口，切开后，施术者将皮瓣向两侧游离，在肱三头肌两侧暴露肱骨髁间骨折断端，适当屈曲肘关节。显露肱骨远端后侧、内髁、外髁和滑车部，确认各骨折碎片位置和相互关系后，直视下，施术者以桡骨小头和尺骨近段为参照复位骨折碎片，然后使用1.0 mm克氏针临时固定，并辅以骨折复位器，重建恢复肱骨远端关节面，同时保持关节面平整，达到解剖复位理想效果，再用2.0 mm克氏针临时固定。尺骨鹰嘴组选用钢丝克氏针张力带固定或松质骨螺钉固定，肱三头肌组选用钢丝克氏针张力带固定或松质骨螺钉固定、Y型钢板内固定、单钢板或双钢板内固定。固定完毕后，施术者在肘关节功能位范围内活动肘关节，确认复位满意、内固定是否牢靠，在C臂下再次确认复位效果和内置物位置，常规冲洗切口并止血，逐层关闭切口，放置深浅负压引流管[3]。

1.3术后处理

在支具固定下，保持肘关节在伸直位3 d左右，且患肢肘关节要高于心脏平面，根据引流液情况决定是否拔出引流管；常规术后6周行影像学复查，确认骨痂生长情况，并在康复医师或康复治疗师指导下开展功能锻炼。

1.4观察指标

①手术情况：观察两组手术时间、术中出血量、Mayo肘关节功能评分和关节活动度；②肘关节功能恢复情况：按照Mayo肘关节功能评分标准（MEPS）[4]在术后12个月末评价肘关节功能，包括疼痛45分、运动功能20分、肘关节稳定性10分、日常活动25分。Mayo肘关节功能评分≥90分为优；75分≤Mayo肘关节功能评分<90分为良；60分≤Mayo肘关节功能评分<75分为中；Mayo肘关节功能评分<60分为差。

1.5统计学方法

采用SPSS16.0软件分析数据，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用%表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术情况

肱三头肌组手术时间和术中出血量高于尺骨鹰嘴组，但Mayo肘关节功能评分和关节活动度优于尺骨鹰嘴组，差异具有统计学意义（P<0.01）。两组患者手术情况比较见表2。

2.2肘关节功能恢复情况

肱三头肌组优良率81.40%明显高于尺骨鹰嘴组的59.52%，差异具有统计学意义（P<0.05）；但尺骨鹰嘴组C3优良率26.19%（11/42）明显优于肱三头肌组的9.30%（4/43），差异具有统计学意义（χ2=4.1698，P<0.05）。两组患者肘关节功能恢复情况比较见表3。

表3 两组患者肘关节功能恢复情况比较[n（%）]

注：组间优良率比较，χ2=4.8956，P=0.0269<0.05

3讨论

肱骨髁间骨折多为关节内骨折，可波及滑车，多呈粉碎性，约占肘部骨折的1/3左右，随着交通工具的快速普及，其发病率有逐年上升趋势[5]。由于肘关节局部结构复杂和肘关节存在骨性阻挡等因素影响，肱骨髁间骨折手术治疗需精确复位和坚强固定，从而利于骨折早期愈合和肘关节功能早期恢复。传统非手术治疗很难达到理想复位效果，且外固定后极易再次移位，长时间外固定不利于肘功能的早期康复[6]。手术切开复位内固定能够达到骨折复位和坚强内固定效果，但不同手术入路暴露骨折程度不同，术后并发尺神经损伤、异位骨化和骨不愈合等报道较多[7]。因此科学选择手术入路是治疗肱骨髁间骨折的关键，也是促进骨折愈合和改善肘关节功能的基础。

根据截骨部位行尺骨鹰嘴截骨术，可选取尺骨纵轴垂直平面截骨术、尖端在远端多平面“V”形截骨术以及尺骨鹰嘴关节外斜行截骨术等术式，刘林涛等[8]研究表明上述三种截骨方法术后Mayo评分相近，但从手术暴露和手术对骨折周围组织损伤等方面进行评估，其暴露肱骨远端关节面效果满意，能够方便术中对肱骨滑车、肱骨内外侧髁以及肱骨小头进行手术操作，尺骨鹰嘴组全部选用尺骨纵轴垂直平面截骨术病例以便于随机平行对照研究。术中，尺骨鹰嘴组暴露手术及其周围区域清晰，操作方便，能够有效缩短手术时间和降低术中出血量。肱三头肌组从内外侧入路，在后正中做“S”形9～16 cm的切口，在完整保留伸肘装置前提下，通过肘关节屈曲暴露肱骨远端，暴露范围较小，不仅利于术后Mayo肘关节功能评分提高，而且能够提高关节活动度[9]，与本研究肱三头肌组手术时间和术中出血量高于尺骨鹰嘴组、但Mayo肘关节功能评分和关节活动度优于尺骨鹰嘴组结果基本一致。在肘关节功能恢复情况方面，尺骨鹰嘴组行尺骨纵轴垂直平面截骨术，能够避免肱二头肌损伤，施术者截断尺骨鹰嘴损伤伸肘装置，但固定坚强的伸肘装置能够促进骨折的早期愈合，利于远期肘关节功能恢复，尤其对于复杂型C3骨折患者效果明显，能够最大程度保留关节面软骨的完整性，避免尺骨近端肌舌状瓣对术野的影响[10]。肱三头肌组从内外侧入路能够避免施术者对尺骨和肱三头肌损伤，显露肱骨远端各部分和肘关节充分，复位和内固定满意，无肱三头肌离断损伤和尺骨鹰嘴截骨，维持了伸肘装置正常解剖的连续性，从而保持伸肘装置生理肌张力和弹性[11]。另外，肱三头肌从内外侧入路能够提高骨折复位固定的稳定性，维护骨折周围软组织的连续性和完整性，对骨折周围滋养血管维持正常血液供应奠定肘关节功能恢复基础。本研究显示肱三头肌组的优良率81.40%明显高于尺骨鹰嘴组的59.52%，但尺骨鹰嘴组的C3优良率26.19%明显优于肱三头肌组的9.30%，也证实了以上理论。

综上所述，经尺骨鹰嘴截骨入路与经肱三头肌两侧入路在改善肱骨髁间骨折患者肘关节功能方面各具优势，前者适合C3肱骨髁间骨折患者，后者适合C1或C2肱骨髁间骨折患者，值得临床对大样本和长期随访以便对手术疗效长期追踪评价。

[参考文献]

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[10] 贡小强，张亚俊. 尺骨鹰嘴截骨与肱三头肌入路治疗肱骨髁间骨折方法与疗效分析[J]. 中国现代医生，2010， 48（35）：132-133.