不同麻醉方法对下腹部腹腔镜手术应激反应抑制作用的比较研究

刘学斌

河南郸城县人民医院麻醉科 郸城 477100

腹腔镜手术虽具有创伤小、机体应激反应轻、对机体生理功能干扰小等优点［1］。但CO2气腹可导致腹内压升高，对腹膜和膈肌产生刺激而产生强烈的应激反应。2013 -01—2014 -01，我院对100例行下腹部腹腔镜手术的患者，分别采用全麻和硬膜外麻醉，现将患者的应激反应报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组100例患者，男46例，女54例;年龄20～49 岁，体质量45～80 kg。ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，无其他并存疾病。腹腔镜下一侧卵巢囊肿手术32例，输卵管妊娠手术10例，阑尾切除术24例，单侧腹股沟斜疝手术16例，阑尾切除术后粘连性肠梗阻松解术18例。随机将患者分为Ⅰ、Ⅱ两组，各50例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前30 min 肌注苯巴比妥钠0.1 g，术中静滴林格液和代血浆，局麻下桡动脉穿刺。Ⅰ组:咪唑安定0.08 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg麻醉诱导。气管插管后接Drager 麻醉机控制呼吸，麻醉维持用1%异氟烷，丙泊酚4 mg/(kg·h)、间断静推维库溴胺和舒芬太尼。Ⅱ组:选择T12～L1硬膜外穿刺，向头端置管，局麻药用2%利多卡因，切皮前5 min 静注咪唑安定0.07 mg/kg，气腹前2 min 静注丙泊酚1.5 mg/kg，术中持续泵入4 mg/(kg·h)，术中保持患者安静，面罩吸氧，保持自主呼吸。用CO2气腹，气腹压力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。术毕15 min 两组患者均清醒，全麻组拔管。

1.3 观察指标 血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。于麻醉诱导前、气腹压力达12 mmHg 后5 min、30 min、放气后10 min 记录SBP、DBP、HR、PaO2、PH，并于上述时点抽静脉血用放射免疫分析法(北京科美生物技术有限公司试剂盒)测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COR)水平，用快速血糖仪测血糖(BG)变化。记录手术时间、气腹时间、术中失血量。

1.4 统计学分析 数据用SPSS10.0 统计软件包统计分析，计量资料以均数±标准差(x ±s)表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较用成组设计t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点BP、HR 及PaCO2比较 气腹5 min 时Ⅱ组HR 明显高于Ⅰ组(P ＜0.01);Ⅱ组SBP 在气腹后5 min、30 min和放气后10 min 均明显低于麻醉前水平(P ＜0.05);Ⅰ组在气腹5 min SBP、DBP 明显升高(P ＜0.05，P ＜0.01)，放气后10 min 仍高于麻醉前水平(P ＜0.05)。以上差异均有统计学意义。气腹后至术毕两组BP 差异均有统计学意义(P ＜0.05，P ＜0.01)。气腹后两组PaCO2均升高，PH 变化不显著，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

2.2 两组各时间点 E、NE、COR 及BG 比较 气腹5 min、30 min时两组E、NE 与麻醉前比较均升高(P ＜0.05，P ＜0.01);两组COR 均较麻醉前升高，Ⅰ组各时点显著升高(P ＜0.01);Ⅰ组BG明显高于麻醉前(P ＜0.05)，气腹5 min、30 minⅠ组明显高于Ⅱ组(P ＜0.05);差异均有统计学意义，见表2。

表1 2 组各时点BP、HR、PaCO2、PH 变化(n=50，±s)

表1 2 组各时点BP、HR、PaCO2、PH 变化(n=50，±s)

注:与麻醉前比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与Ⅰ组比较ΔP ＜0.05，ΔΔP ＜0.01

指标 组别 麻醉前气腹5 min 30 min放气10 min HR (次/min) Ⅰ组76 ±12 83 ±13 82 ±15 86 ±15Ⅱ组 80 ±11 96 ±12* Δ 89 ±12 86 ±13 SBP (mmHg) Ⅰ组 112 ±10 125 ±11* 117 ±12 115 ±11Ⅱ组 115 ±8 112 ±10ΔΔ 106 ±9* ΔΔ 107 ±8* ΔΔ DBP(mmHg) Ⅰ组 69 ±8 85 ±11＊＊ 76 ±7* 76 ±8*Ⅱ组 71 ±7 75 ±11Δ 67 ±8ΔΔ 68 ±6ΔΔ PaCO2(mmHg) Ⅰ组 39 ±3 45 ±3* 46 ±4* 39 ±4Ⅱ组 37 ±3 46 ±2* 47 ±3* 38 ±3 PH Ⅰ组 7.40 ±0.03 7.38 ±0.04 7.37 ±0.03 7.38 ±0.03Ⅱ组7.42 ±0.04 7.39 ±0.03 7.37 ±0.03 7.38 ±0.04

表2 3 组各时点E、NE、COR、BG(n=50，±s)

表2 3 组各时点E、NE、COR、BG(n=50，±s)

注:与麻醉前比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与Ⅰ组比较ΔP ＜0.05，ΔΔP ＜0.01

指标 组别 麻醉前气腹5 min 30 min放气10 min E(ng/L) Ⅰ组 183 ±32 248 ±42＊＊ 256 ±29＊＊ 253 ±28*Ⅱ组 185 ±31 216 ±35* ΔΔ 223 ±33* ΔΔ 227 ±22* ΔΔ NE(ng/L) Ⅰ组 241 ±36 283 ±32＊＊ 278 ±34＊＊ 269 ±27*Ⅱ组 240 ±39 246 ±27* ΔΔ 248 ±33* ΔΔ 243 ±29ΔΔ COR(ng/L) Ⅰ组 119 ±32 140 ±24＊＊ 146 ±22＊＊ 145 ±28＊＊Ⅱ组 117 ±30 129 ±16* Δ 132 ±27* Δ 129 ±21Δ BG(mol/L) Ⅰ组 4.4 ±1.6 5.7 ±1.4* 5.9 ±1.5* 5.0 ±1.3*Ⅱ组 4.5 ±1.3 4.7 ±2.3Δ 5.0 ±1.4Δ 4.6 ±1.2

3 讨论

腹腔镜术中CO2气腹可对患者的呼吸、循环及内分泌功能产生严重干扰而引起血流动力学紊乱［2］。本文结果显示，全麻组患者术中E、NE、COR、BG 增高速度和幅度均较硬外组明显，说明全麻不能阻断术区伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导而大量释放E、NE［2］。硬外麻醉术中各时点儿茶酚胺水平无明显变化，可能系阻滞了交感神经传导通路，术区伤害性刺激不能传入低级交感中枢，不产生应激。交感传出神经被阻滞，减少肾上腺素能神经末梢释放E、NE。但硬外麻醉不能抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，CO2气腹的机械刺激和高碳酸血症，可由迷走神经和膈神经传入中枢神经，引起COR 分泌。气腹后皮质醇水平全麻组较硬外组显著升高，说明硬外麻醉应激反应较轻。

气腹早期患者的血流动力学受到明显影响，中后期会逐渐恢复。Ⅰ组气腹5 min BP 明显升高，以DBP 升高较显著，至术后仍高于麻醉前水平，SBP 升高在气腹30 min 恢复，可能与Ⅰ组强烈的应激刺激使机体内皮系统功能异常，内皮素释放增加，CO释放减少有关［3］;Ⅱ组气腹5 minBP 无明显变化，气腹30 min 时SBP 降低，放气后10 min 仍低于麻醉前水平，与硬膜外阻滞区域内交感神经张力下降，引起腹腔内脏血管扩张，周围血管阻力降低有关。气腹早期Ⅱ组HR 较Ⅰ组明显增快，说明硬膜外麻醉不能完全阻滞CO2气腹对膈肌和腹膜的刺激。两组气腹后PaCO2均升高，但PH 变化不显著，说明两种麻醉方法均不能抑制CO2的吸收。

［1］赵仁峰，马刚，陈昌益，等. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉阻断术对卵巢功能的影响［J］.微创医学，2009，4(3):221.

［2］金云玉，杨岚，朱赛楠，等. 艾司洛尔抑制气管插管反应机制的探讨- 血浆儿茶酚胺水平与脑电双频指数的关系［J］.北京大学学报(医学版)，2008，40(2):250 -251.

［3］刘怀清，刘祥平，黄粱镔，等. 硬膜外阻滞下行胆囊切除术老年患者血浆ET 和NO 浓度变化的观察［J］.重庆医学，2006，35(2):147 -151.