间接血管重建术治疗侧支循环功能不全性缺血性脑血管病

王万卿 任增玺 李万军 任二鹏 李润峰

河南平顶山市第二人民医院神经外科 平顶山 467001

缺血性脑血管病又称缺血性脑卒中(Ischemic cerebrovascular disease，ICVD)，是人类病死率极高的三大主要疾病之一，占脑卒中的75%～90%。脑组织缺血或梗死的范围、程度与侧支循环吻合支的建立、数量及其开放的速度等功能状况有关。侧支循环功能不全是ICVD 发生发展的主要因素。有效的侧支循环对于减轻缺血脑组织的损害程度起关键作用，并对患者的治疗、预后产生重要影响［1］。间接血管重建手术是外科治疗ICVD 的重要方法之一。我们对2011 -09—2014 -01 间收治的40例ICVD 患者进行间接血管重建手术治疗，效果肯定，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经头颅CTA、MRA 或DSA 确诊的80例患者，男47例、女33例;年龄38～72 岁，平均(56. 6 ±8. 20)岁。(1)均有单侧颈内动脉和/或大脑中动脉不同部位不同程度的狭窄、闭塞。有的Willis 环前交通动脉和/或后交通动脉变细。有的侧支循环动脉数量少、直径小，甚至缺如有发病早的患者新生血管已依稀可见。(2)均有短暂性脑缺血发作(TIA)或脑梗塞史，有的甚至多次发病，其中一过性黑矇伴单侧肢体活动不灵便者19例，反复抽搐发作伴言语不清者4例。神经系统查体无局灶定位体征。发病有或遗留肢体偏瘫、麻木者38例，命名性失语、言语不清不利者10例，失语伴偏瘫者3例，有6例脑梗塞出现昏迷、偏瘫单侧瞳孔散大的患者(均手术开大瓣骨减压并行颞肌贴敷)。随机分为观察组和对照组，各40例。观察组均行间接血管重建(搭桥)术，对照组仅进行扩容、扩血管、营养神经等药物治疗。

1.2 手术方法 术前标记颞浅动脉(STA)体表分布，避开其主干标记颞部问号或反问号切口。常规消毒铺巾，分层切开皮肤-帽状腱膜-颞肌，小心游离出带筋膜的STA 和颞肌、并保留STA 顶支。沿颞外线切开颞肌，据患者ICVD 类型(如TIA 或脑梗塞)、进展程度铣开适中的骨窗。先把硬膜沿脑膜中动脉边缘呈锯齿状剪开，然后切开无血管分布的硬脑膜。将STA周围的筋膜和STA 顶支与切开的硬脑膜边缘缝合，再将颞肌固定于顶侧游离之硬膜缘，使STA 和颞肌通过切开的硬脑膜与脑组织贴敷，硬膜外下引流管。据患者治疗需要保留或去除骨瓣:(1)若治疗TIA 或轻中度脑梗塞患者而需保留骨瓣则把颅骨放于颞肌外，并将其与颞肌根部接触处咬除1～2 cm 间隙防止卡压STA血流。有时患者的颞肌过于肥厚，可用钛镍网术中塑形取代颅骨。(2)若救治大面积脑梗塞患者需减压则去除大小10 cm ×14 cm的骨瓣。然后下引流管、依次缝皮关颅。术后尽早应用扩管药、营养神经等治疗。

1.3 效果评价 通过“意识最大刺激、最佳反应、视功能(水平凝)、面瘫、言语，上-下肢-手肌力、步行能力”等方面检查神经功能缺损程度。入院和疗程结束后各评价一次。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)标准评分，分为三级:重度(Ⅰ级，包括昏迷)20～31 分。中 度(II 级)10～19分。轻度(III 级)0～9 分。最低0 分，最高31 分。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0 统计软件包进行试验数据处理，所有数据用“均数±标准差”表示，组间比较采用t 检验;P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后神经功能缺损比较 两组治疗前神经功能缺损比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组治疗后神经功能缺损比较，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 2 组NIHSS 评分比较(±s)

表1 2 组NIHSS 评分比较(±s)

组别例数 入院时(分) 住院两周(分)对照组40 13.5 ±2.3 10.6 ±4.2观察组 40 13.9 ±2.1 9.3 ±3.2 t 值 1.538 6.97 P 值＞0.05 ＜0.05

2.2 不良反应 观察组和对照组术后分别有5例和4例患者出现头痛、言语一过性好转又加重，切口肿胀、张口困难等症状。考虑术后颞肌剥离肿胀、切口换药时敷料加压包扎所致，均给予包扎松解后症状减轻或消失。

3 讨论

脑动脉通过其间吻合和侧支循环保证了脑组织的正常血流供应。脑血管结构具有三级侧支循环潜在的代偿储备能力:Ⅰ级(初级代偿)，即Willis 环的前交通动脉和后交通动脉，是颅内最重要的侧支循环途径，该代偿途径在缺血早期发挥作用并作为主要的代偿途径。Ⅱ级(次级代偿)，即通过眼动脉和脑膜侧支动脉与颅内动脉沟通形成颅内-外循环，当Willis 环的代偿不能满足供血需求时，此通路开始发挥作用。Ⅲ级(新生血管网)，当次级代偿仍不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧支代偿途径。当缺血事件发生时，三级侧支代偿按级别依次开放。ICVD 患者颅内侧支循环的建立和开放情况及类型对其临床表现影响较大［2］。侧支循环的代偿对脑缺血有保护作用，它是减少ICVD 发生和改善预后的重要因素和途径。脑组织缺血预适应情况及三级脑血管代偿能力良好时，ICVD 事件危险也会降低［3］。脑缺血或梗死的范围和神经功能缺损的程度与下列因素有关:(1)侧支循环动脉功能状况。(2)侧支血管的多少及其开放的速度.(3)责任动脉闭塞发生的快慢、其管径的大小。(4)脑组织的代谢及耐受储备。(5)机体的状况，如脑血管痉挛、血栓形成、血压、心房颤动等。脑动脉狭窄时，狭窄的部位、程度及侧支循环的开放状况是影响ICVD 是否发生的关键因素。侧支循环功能不全是ICVD 发生发展的主要因素(如烟雾病，颈内动脉、大脑前及中动脉的狭窄和闭塞等)，脑动脉侧支循环的建立在ICVD 中对维持脑灌注起着重要的作用［4］。建立并改善侧支循环的功能状况、实现缺血区域血流复灌是治疗此类疾病的关键。

侧支代偿(尤其是新生血管)能够减少缺血事件发生，可以改善患者预后、提高生存质量。而血管剪切力改变及缺氧是血管再生的主要触发点，如何有效打开Ⅱ级循环、促进Ⅲ级侧支代偿是当前临床治疗的研究方向［5］。血管重建(搭桥)术就是在此基础上研发的一种治疗ICVD 重要外科方法。血管重建术方式有三种:直接、间接及联合式。目的是:(1)通过在脑组织表面手术，把颅外血运经直接或间接渠道与颅内血运融通，将颅外动脉的血液引向低灌注脑组织，增加术区脑组织的血供并增加颅内侧支循环血管数量和血流，改善局部缺血状态，使临床症状得以缓解或消失。(2)成功血管重建还能消除Ⅲ级侧支(如烟雾病类血管)的产生，从而降低脑出血的几率。研究表明，多支侧支循环建立，可显著减少梗死数量［6］。

间接血管重建术主要发挥Ⅱ级侧支的功能，是ICVD 外科治疗的重要手段之一。脑-动脉-颞肌贴敷术是一种间接血管重建术，硬脑膜切开后行颞肌- 颞浅动脉(STA)- 脑贴敷，使颅外系统的STA 和颞肌通过切开的硬脑膜与脑及其表面血管紧密贴敷，促进颅内-外侧支循环的建立。该手术:创伤小，简单易行，能建立多条侧支供血血管，在原已形成的侧支循环基础上形成更为丰富的侧支吻合等;但由于侧支循环建立所需时间长，血流动力学存在不可预测性，此术式并不能确切预防出血事件的发生;同时要警惕术后出现缺血再灌注损伤事件发生。

去骨瓣减压手术对于急性大面积脑梗死是行之有效的抢救措施。早期行去大骨瓣减压、硬脑膜充分切开及颞肌贴敷术，可使颅内压力得到缓解，使缺血的部分脑组织恢复血供，中线移位得到改善或缓解，降低了致死、致残率。颞肌的贴敷可与脑皮层发生粘连，并有小血管沟通，增加脑皮层的侧支循环，改善脑组织的血液供应［7］。其中有3例患者术后3个月CTA 复查中发现有新生血管向脑实质内生长。有10例患者在术后第一天，语言连贯性、流利性和反应较术前明显改善。本组患者治疗前后神经功能缺损比较对照组差异有统计学意义(P ＜0.05)。

有效的侧支循环对于减轻缺血脑组织的损害程度起关键作用，间接血管重建手术能够促进血管再生、建立和完善侧支循环功能，目前已成为ICVD 治疗的技术增长点。有研究表明［8］脑梗死患者责任血管狭窄程度并不比TIA 患者严重，同时也说明由于两者血管狭窄程度无差异，TIA 患者发展为脑梗塞的可能性极大。对于TIA 患者应尽快明确脑血管情况，全脑血管造影(DSA)是目前评价脑动脉病变的金标准，一旦明确侧支功能不全后应积极行血管重建治疗，防止其进展为脑梗塞。

随着医疗保障力度的加大，基层医院的ICVD 患者必将增多，更应重视本病的手术治疗;由于该手术效果满意、操作简单实用，便于在基层医院推广。

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［5］王雁，孙晓明，张晨. 缺血性脑卒中与侧支循环［J］.临床神经病学杂志，2011，24(2):158 -159.

［6］刘伟，鲁广秀，李明省. 颅内侧支循环的建立与脑动脉闭塞后的相关性分析［J］. 河南大学学报(医学版)，2011，30(2):31 -35.

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［8］高雪亮，林浩，白小欣.362例缺血性脑血管病狭窄与侧支循环特点分析［J］.中国介入影像与治疗学，2011，8(1):46 -49.