循证医学思维指导临床微生物学检验实验教学探讨

方海红，丁晓娟，张俊玲，余 莉，陈灵芝，吕树娟，王明丽 (安徽医科大学微生物学教研室， 合肥 230032;通讯作者)

循证医学(evidence based medicine，EBM)源于英国著名的流行病学家、医学博士Archie Cochrane的思想［1］，主要强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上，并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识［2］。循证医学就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。美国等西方发达国家已经建立了严格的循证医学的证据质量分级标准供临床医生使用和参考［3，4］。1997年7月，卫生部批准在华西医科大学成立中国Cochrane中心，标志着循证医学在国内兴起和发展的新纪元。

近年来，在临床医学和基础医学教学过程实施循证医学思维已有诸多的文献报道［5－8］。临床微生物学检验［9］是一门基础医学和临床医学之间重要的桥梁学科，是我校医学检验专业学生后期专业课，建立循证医学基本思维对这些即将进入临床实习的大四学生而言具有现实指导作用［10］，使他们充分认识到临床微生物检验过程的重要性，检验结果为临床诊疗提供科学的依据，从而为临床医生采取合适的、个体化的治疗方案提供有效的服务。

鉴于此，在临床微生物学检验实验课的设计安排中我们尝试用循证医学思维指导教学，经过历届学生的尝试和教学，目前已经形成“基础实验加综合性大实验”的实验课体系。现将该课程的教学过程的体会和经验总结如下。

1 结合本教研室特色，精心编排实验内容，调整课时设置

编排实验课教学大纲时，我们广泛采纳兄弟院校的经验［11］，借鉴现成的教学参考书，结合本教研室的特色和基础实验条件，经过反复讨论和实践论证、修改成型。在整个大纲设计和实验教学过程，遵循以下基本原则。

1.1 以临床细菌检验的实际工作为出发点，着重强调细菌形态学染色和显微观察技术以及细菌分离培养与鉴定技术在细菌检验中的意义，设计了多个临床混合标本的分离培养与鉴定实验，注重训练学生的基本操作技能;使学生直观理解循证医学的基本精髓。

1.2 结合我教研室的科研特长，设计了一个历时5周之久的“免疫血清的制备、无菌收集和效价测定”，使学生充分了解临床检验大量使用的抗血清的制备流程，提高学生的成就感。

1.3 在病毒检验过程设计了一个从抗原包被开始的酶联免疫吸附试验，主要目的让学生充分认识实验的基本原理和操作要领，提高学生分析问题和解决问题的能力。

为了保证实验效果，先铺垫几个基础性实验，以“4学时×6周的基础实验加40学时×1周的大实验”的模式安排整个实验。综合性实验的题目一部分取自现有的实验教材，有完整的实验指导，可供学生撰写实验设计时参考;另一部分是根据本教研室已有的科研基础而设置的，旨在让学生在校学习阶段，就能涉及和关心本领域相关的研究动态，并初步参与部分研究工作，为今后的临床实践奠定良好的基础。

2 利用现代化教学工具和手段，充分调动学生的学习兴趣，提高教学质量

为充分调动学生的学习兴趣，在设计综合性大实验时，将部分内容以小组讨论方式预先布置下去，督促学生利用图书、资料以及网络资源进行归纳。实验准备工作原先完全由实验教师承担的任务，现在部分转移到学生身上，能使学生们充分认识到实验准备的必要性和微生物实验准备的特殊性，养成无菌器材的规范使用和节约使用原则，从而进一步体会到实验设计的意义。

2.1 对所给的实验题目做概括性的介绍，包括立题意义、实验要求、操作步骤、实施时的重点难点等内容 例如，“免疫血清的制备、收集和效价测定”实验是根据当前免疫血清被大量应用于生物学领域的科研热点而设置的一个综合性实验，但步骤繁琐，持续时间长，临床检验科室基本不做，而恰恰是我们教研室的常规项目。教师在实验前，先用多媒体方式向学生介绍实验动物的级别、选取原则、免疫血清的制备流程以及操作经验;用本教研室拍摄的录像介绍心脏采血收集血清的过程和经验。这样学生就有一个总体认识，并且有强烈的愿望去实施试验。

2.2 指导实验小组按照本教研室编制的教学大纲进行预习，上课时教师结合理论教学内容设计相关问题的形式检查预习情况。在“化脓性感染标本的分离培养、鉴定及药敏试验”中设计了“引起化脓性感染常见的细菌有哪些”、“化脓性球菌的形态学是否有初步诊断的意义”、“化脓性球菌的培养特征”、“葡萄球菌的血浆凝固酶试验的原理和意义如何描述”、“药敏试验的操作方法有哪些”、“纸片扩散法的操作要领有哪些”、“临床对于药敏结果的判断标准是如何制定”、“药敏结果在循证医学中使用的意义有哪些”等问题。在综合性大实验授课过程，带着这些问题，学生的学习劲头更足了。他们认真观察油镜下形态，对分区划线的自我要求也更高，注重药敏试验的操作规范，对药敏结果很重视，全班同学之间自觉进行了横向比较，从而对一些影响因素的认识更深刻。

2.3 我们在设计“酶联免疫吸附试验测定滤泡性口炎病毒抗血清的效价”时，将验证性试验和创新设计糅合在一起。因为酶联免疫吸附试验在临床病毒学检验使用广泛，但都是使用标准化的试剂盒，有的操作者可能并不是很清楚其中的细节。我们让学生从抗原包被开始的每一步都自己操作。授课时提出“酶联免疫吸附试验的基本原理是什么?”“设计哪些对照组?”“非特异性反应如何尽量减少?”“效价如何判断?”等问题，在做实验的过程学生就会思考这些问题。通过这样的操作，学生对整个实验过程心中有数，条理清晰，为今后参与科研打下了良好的基础。

3 充分发挥学生的主观能动性，调动学习积极性，提高教学效果

在多年的实验课教学实践中，我们观察到，常常会有一些学生不重视实验课，他们课前很少按照要求做好预习，对实验结果的观察和记录也不认真，不进行讨论和分析，以至于对许多实验现象只知其然而不知其所以然。有些学生懒于动手，只愿当旁观者。为了避免这种现象发生，提高教学效果，应设法调动学生的积极性和主动性。

3.1 分组实验，将责任落实到每个学生。在进行动物实验时，将3人分成一组，每组同学负责免疫一只家兔，在免疫阶段，轮流主要操作，完成5次免疫，包括皮内注射、静脉注射两种方式。提高了学生的实际动手能力，培养了他们的团队合作意识。结果两个小班一共18只家兔，除了一只由于本身体质低下瘫痪致死外，其余均免疫成功。

3.2 在综合性大实验时，老师会以提出问题的形式将实验内容与理论知识进行衔接，并组织小组讨论，严格要求学生准确、规范化地汇报实验现象，强调实验设计对应的临床意义，从而提高学生学习的主动性。在整个大实验实施过程，观察到大部分学生都愿意认真操作，对做得不理想的实验结果主动要求重复试验，教学效果良好。

3.3 在实验过程中，教师对实验的一些基本操作做教学演示和讲解，同时注意观察学生的操作，及时纠正不规范操作。使得全班同学都能熟练掌握包括无菌操作技术、细菌染色技术、细菌分离培养技术在内的微生物学检验所必备的基本技术。

3.4 教师指导学生及时进行实验结果的观察和记录，对实验结果进行分析和讨论，得出正确的结论并鼓励小组之间互相讨论和交流实验结果，介绍成功经验或失败的教训，这样做既锻炼了学生的语言表达能力，又提高了分析问题和解决问题的能力。并要求每个同学写好实验报告。同时对授课教师的教学水平也有更高的要求，是教学相长的一种良好体现，为大学教学的重要源动力。

4 评价

考试成绩是评价学生学习效果的基本方法，通过对近三年的医学检验专业学生临床微生物学检验考试成绩统计来看，不及格率在3%左右，80分以上的占到约30%，70分以上占40%。从答题得分情况来看，学生对那些与实验相关的考试题得心应手，准确率比较高，尤其细菌学部分。病毒学部分由于实验涉及的少，答题效果不理想。显然，这种基于问题的学习(problem based learning，PBL)教学法在实验课中的大量使用，不仅活跃了课堂气氛，更重要的是督促学生积极思考，让医学生充分认识到在临床微生物学检验课程的学习过程循证医学主要思想的重要性和必要性。

5 不足之处

经过几年的不断摸索与尝试，我们基本形成了一套比较稳定的临床微生物学检验实验课体系，即将循证医学思维贯穿于教学中，运用PBL教学法，利用实验室资源，通过严密的实验设计和操作以及结果观察，为感染性疾病的病因和抗菌治疗寻找科学的证据，在教学中取得了较好的效果。但是也认识到自身存在的一些不足:①应尽可能再增加一些探索性实验体系，压缩验证性试验的比例。②学生实验室的生物安全级别应进一步提高，这样可以涉及更多的临床标本进行试验，与临床的实际工作结合就更为紧密。可以考虑开设病毒的分离培养相关实验。③在创新实验开设的同时，授课教师应进一步提高自身的专业素养以及科研能力。

今后，我们将逐渐积累经验，以实现教学内容及管理更加趋于合理化，从而使医学检验专业学生通过临床微生物学实验课的开设和实施参与，能够很快适应真正的临床微生物检验工作，为临床检验科输送更多优秀的检验专业人才。

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