PBL教学法在医学院校医学遗传学课堂中的应用*

黄金凤，郭瀛军，张 毅，王 芳，孙树汉 (第二军医大学医学遗传学教研室， 上海 200433; 通讯作者)

医学遗传学是医学教育课程中的一门必修课，是基础医学和临床医学之间的桥梁课程，它是医学与遗传学相结合的一门学科，是遗传学知识在医学领域中的应用，为学生提供从事临床医学实践所需的医学遗传学基础知识和技能。其教学内容学科交叉性强，各种遗传病的发病机制、遗传规律等内容与基础医学中的细胞生物学、生物化学与分子生物学等有着密切的联系，同时，课程中涉及的遗传病诊断、治疗和遗传咨询等内容又与临床工作息息相关，可直接用于疾病的诊治实践［1］。虽然传统的讲授方法能够系统地讲授基本理论知识，但是这种教师占据主导地位的“灌输式”教学方法难以调动学生的学习积极性，不能促进学生的主动思考。而以问题为基础，以学生为主体的 PBL(problem-based learning)教学法作为一种新型的能够激发学生自主学习动力的教学法，自1969年由Barrows教授引入医学教育领域后，得到了快速的发展［2］。目前，PBL教学法已经普遍运用于全国医学院校的课堂教学，观察目前现状，结合自己在教学中的体会，笔者认为在课堂中运用PBL教学法要考虑以下几个方面问题。

1 根据不同的教学对象，选择合适的教学和提问内容

随着医学和各种医学相关专业知识的不断进步发展以及不断丰富，医学生在学习的过程中，面临着学习科目多、课业负担重、学习内容多和学习周期长的问题。同时，医学教育中还存在着基础与临床课程脱节，即各门学科都是分开来讲授的，在医学教育早期多强调基础科学的学习，到后期则以临床实践为主。然而，都期望医学生们能把自己在各个学科中所学到的所有知识和技能有机结合起来并应用到将来的实践工作中去。但是在各学科内又存在着课程时间有限、需要掌握的知识点过于分散繁多的现状，这就需要教师合理地选择适当的教学内容，在有限的教学时间内使学生获得尽量大的收获。

现代医学教育改革都提倡各学科间的整合，要求学生在分析病例、问题和主题中将所学到的知识和技能结合运用［3］。而以问题或病例为基础的PBL学习法则可以为整合学习提供了坚实的基础。在这一方法中，学生是教学的主体，教师的作用是引导学生，让他们从某一医学问题或具体病例中独立自主地发现问题、分析问题并综合运用所学知识解决问题，从而实现理论知识和临床应用实践的结合。那么，选择一个合适的引导问题，就成为了进行一个好的PBL教学的基础。同样的课程和同样的教材，对于不同的教学对象，教学内容的侧重点也是有差异的，相应的引导问题也应该不同。教师需要根据教学对象的不同，采用不同的教学方法，因材施教，选择最适合他们的方法。

对于不同专业的学生，由于学生的学习需求和目的不同，他们的兴趣点自然也会有所不同。教师在选择引导问题的时候注意到他们不同的专业方向，将问题与专业挂钩，就能够引导学生更积极地思考。例如:笔者在讲述药物遗传学这章节的时候，就根据学生的专业方向分别选择了不同的病例来进行导课，引入这堂课的内容。药物遗传学是指由于遗传背景的不同导致个体对药物反应的差异。对于麻醉学专业的学生，我们提供了一个“琥珀酰胆碱敏感性”的病例:琥珀酰胆碱是手术前使用的一种肌肉松弛药，一般病人用常规剂量达到骨骼肌松弛，呼吸肌麻痹而致呼吸暂停仅1－3 min。但有些病人呼吸停止时间很长，可达一至数小时，如不及时抢救可导致死亡。这个由于药物敏感性不同导致的麻醉事故可以很快地吸引学生的注意力。而对于临床医学专业的学生，我们则提供了另外一个“异烟肼快失活和慢失活”的病例:异烟肼是治疗结核的药物，在体内主要通过N－乙酰转移酶将其转变为乙酰化异烟肼而失活排出。研究表明慢失活者肝内乙酰基转移酶的活性较低，而快失活者肝内该酶的活性较高。慢失活者体内高浓度的异烟肼可与VitB6发生化学反应，导致其缺乏而引起神经损害。而快失活者体内有较多的乙酰化异烟肼，进一步降解产生乙酰肼而导致肝炎。这种在临床治疗过程中同一种药物由于个体遗传差异而导致的不同副作用的现象，更能够引起临床专业学生的兴趣。

另外，学生的知识结构和文化水平也是有差异的，面对不同层次的学生，也要根据他们的知识基础和智力水平设计不同的问题。例如，对于八年制学生，他们有着扎实的基础知识，和优秀的自我学习能力，可以给予更深入的问题，引导他们对于科学问题的思考，而且更建议的是没有标准答案的发散性思维问题，让学生课后检索相关知识后提出自己的见解。与上文同样的药物遗传学章节，可以让八年制学生讨论遗传多态性与药物基因组学的关联，以及将来进入个体化用药时代的可能性和研究前景。本校还有一类学生，是来自于基层部队的战士学员，他们不是经过高考升入大学的学生，相应的基础知识和理解能力都比普通的大学生薄弱。对于他们，我们就应该采用更简单一些、容易理解一点的问题来进行引导。病例“酒精耐受性的个体差异”:不同人群饮酒后出现酒精中毒的快慢和症状的表现都有差异，是因为乙醇代谢为乙醛然后再到乙酸的过程中，参与代谢的两个酶，乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶的多态性差异，导致乙醛在体内的蓄积中毒症状差异。这种贴近生活的问题就更容易让他们进入状态，积极地进行思考。

2 提问内容生动有趣，调动学生的积极性

医学遗传学教材中的知识大部分是经过多年总结的经典理论，虽然知识结构很系统，但是如果照本宣科，学生的理解吸收程度并不高，因为对于他们来说，这些文字知识只是一些抽象的符号，是难以想象的，十分枯燥乏味，很难提起他们自主学习的兴趣。如果教师在上课前，先将教材内容融会贯通，将书本知识内化成自己的，然后用形象、生动的语言表达给学生，这样学生就比较容易接受。19世纪的俄国教育家乌申斯基说过，一个真正的教育者应当是学校和生活及科学之间的中介人。因此，将知识与生活经验相结合，让学生有一个直观的感觉，让他们不仅能够想象，而且可以实际看到、听到乃至触摸到，将在很大程度上加深学生的理解，提高他们对新知识的接受认可度。

紧密贴近学生的实际生活，从学生已有的知识体验和身边生活实际出发，创设生动、有趣的情境，进行提问，从而激发学生对学习的兴趣，是调动学生学习积极性的重要方法。例如，在讲述DNA损伤与修复这一内容时，提问:为什么不能吃发霉的食物，尤其是发霉的花生、玉米，它们对人体有什么危害以及致病机理?为什么说油炸和腌制食品要少吃?因为问题与大家的日常生活息息相关，能快速吸引学生的注意力到将要学习的内容，引起思考甚至讨论。再者，在医学遗传学教学过程中，会经常有一些遗传病的病例，在举例的时候应该尽量地选择常见病、多发病，而不是一些经典但是少见的疾病。因为这些疾病在学生的日常生活中可能见过或者听过，能够有一些更直观的认识，让学生产生更大的学习兴趣。

此外，医学和生物科技发展日新月异，但是教科书上也大多是经典内容，在课堂教学的时候联系时事将这些最新动态融入到经典理论中去，不仅可以有助于加深学生对知识的理解，更能够消除他们对前沿科学的神秘感，激发学习和科学研究的热情。如在进行教学的时候，有时候尽管举出了一些病例进行辅证，引起了学生的部分兴趣，但是这些病例是死的，给学生的印象有限。这时候给予联系时事的病例教学，一些鲜活的实际病例，能够激发学生更加强烈的热情。例如:在讲述基因诊断内容的时候，以往的镰形红细胞贫血症、血友病等病例稍显单调。而2013年美国著名影星安吉丽娜·朱莉因为有乳腺癌家族史及检测到乳腺癌特异性抑癌基因BRCA1基因的突变，而选择了进行预防性双侧乳腺切除术。这个轰动的新闻引起的明星效应甚至带来了众多美国女性要求进行BRCA1基因检测的热潮。我们适时地将这个病例引入到教学中，并进一步在此背景下提问:“如何评估朱莉的乳腺癌患病风险?检测BRCA1的方法有哪些?”，就可以极大地激发学生的热情，引起学生的兴趣，主动进行后续内容的学习，同时还可以让学生感受到:我们现在所学到的点滴理论知识都是有用的，是可以在未来用于医学相关工作和生活中的。

3 根据班级人数和问题难度组织合适的讨论模式实施教学

PBL教学是一个多步骤进行的过程，由教师给出问题后，学生对问题进行思考分析，以及查阅相关资料，然后进行互相讨论，最后总结归纳得出结论。在此过程中，教师需要给定讨论的问题，对讨论的方向进行适时地引导，抓住重点，在必要的时候对一些难以理解的知识加以解释，以及在讨论后对结果进行判定评价［4］。总之，PBL教学法虽然是以学生为主体的教学方法，但是教师也需要全程参与。笔者通过自己在教学中的初步探索，结合对目前教学整体现状的观察，体会到我们在进行PBL教学的时候，尚存在着很大的不足，即师资力量的不足。

理想的PBL教学模式应该是每个老师带一组学生展开讨论，而学生人数不宜过多。对于八年制和生物技术专业等人数较少的班级，就比较适合开展PBL教学法，学生可以不用再细分小组，整体作为一个讨论组进行交流。这种小班讨论可以让每个学生都有发表自己看法的机会，锻炼了学生的表达交流能力，促进学生思考。而且教师在旁边实时跟进全程讨论，能够对每个学生的动态有所了解，还可以适时地对讨论加以引导，避免讨论重心的偏移，顺利完成该堂课的预期教学目标。但是目前我们还是大班授课较多，有的班次人数甚至达到200人，这种情况下不可能让所有学生都能够站出来讨论发表自己的意见看法，场面混乱不说，也没有足够的课堂时间。因此在进行大班PBL教学的时候，我们还是选择分组讨论法，先将学生以10人为一小组进行分组，通过讨论组内达成一致意见后，每组推选一位代表上台陈述本组的看法，其他同学可适当补充。在此过程中，其他小组的同学有不同意见可以随时提出，同学之间展开讨论。待学生全部发言后，老师再进行归纳总结，肯定成绩，也指出不足。这种大班分组讨论法，有一个弊端就是，在组内讨论时候少数活跃的同学更有机会陈述自己的观点，而部分性格内向或者有惰性的同学仍然是被动参与的，没有机会充分地调动积极性。我们可以通过让组内同学轮流当代表的方式，来增加每个同学锻炼的机会。这种分组讨论法还提高了学生的团队意识，增强了合作精神，并考验了组长的归纳总结陈述能力。

另外，讨论模式还要根据所给出问题的难度进行调整。一些比较简单的问题，可以在讲课的过程中随时给出，随堂发言的形式进行讨论。对于一些比较难的，需要综合理解考虑的问题，则应该给予学生充分的思考时间。课前将资料提前发给学生，让他们去检索资料查阅文献，对资料充分了解认识后再进行讨论，最后可以用PPT的形式将自己的看法意见展示出来，从而更加直观并锻炼了学生的组织归纳能力。

4 掌握有效的评价策略并及时反馈

PBL教学法提倡给学生充分的自由思考讨论发挥的空间，在学生发言的过程中，一般不建议教师轻易打断，急于作出判断。但是在学生提出大胆质疑时、思维受阻时、作出精彩回答时，教师还是要及时地给予鼓励、肯定，巧妙地予以引导，必要时加以解释，使学生产生情感上的沟通，思维上的碰撞以及学识上的提升，提高课堂教学的有效性。待学生全部发言后，教师要对讨论内容最后进行归纳总结，对照教学目的有针对性地评判、引导和解析，进一步帮助学生理解掌握教学内容，完成教学目标。对学生在此过程中的表现要给予及时的反馈评价，对于这种思考讨论性问题的评价，不宜仅仅简单地作出“正确”或者“错误”的评价，而是应该首先肯定学生的付出，然后启发他们进一步思考和阐述，引导学生的思维向正确的方向靠拢，同时也指出他们讨论陈述中的不足，纠正错误。另外，还可以将学生在讨论中的课堂表现计入平时成绩，最后纳入课程总考核，以激励学生参与的积极性。

总之，与传统的单纯讲述方法不同，PBL教学法是一种讲授与自学、讨论与交流、指导与合作等密切结合的教学模式，更有利于学生综合素质的培养和锻炼［5］。但是要想开展好的PBL教学，对教师的功底也是一种挑战，它要求教师既要有扎实的理论基础、渊博的学识，还要有较强的组织和引导能力，掌控课堂的全局。因此，我们需要不断提高自己的素质，并在实际教学中不断探索和实践，让PBL教学法在医学遗传学课堂中更趋完善。

［1］马红莲，张联珠，聂晨霞，等.关于提高医学遗传学教学质量方法的探讨［J］.中国优生与遗传杂志，2012，19(12):135 －136.

［2］Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods［J］.Med Educ，1986，20(6):481 －486.

［3］Dent J，Harden RM.A practical guide for medical teachers［M］.Third Edition.London:Churchill Livingstone Elsevier，2009:168－179.

［4］王婷，于淼，刘琳琳，等.医学教育PBL教学实施方式的探讨［J］.中国高等医学教育，2007，(12):1 －2.

［5］Smith CA，Powell SC，Wood EJ.Problem-based learning and problem-solving skills［J］.Biochemical Educ，1995，23(3):149 －152.