心跳呼吸骤停患者复苏情况的回顾性调查分析

闻亚军，王 娟，梅云霞，王晓凤 (南京医科大学第一附属医院妇幼急诊，江苏 南京 210036)

心跳呼吸骤停(Cardio pulmonary arrest，CPA)为临床急危重症，是指心跳、呼吸突然停止，由于血液循环终止，全身器官处于无血流或低血流状态，临床上表现为意识丧失或抽搐、窒息、脉搏消失、血压测不出，心电监护仪示心率极慢或停搏。他是由多种急、危、重病及意外情况造成的心跳呼吸停止，是急诊工作中常见的最为危急的疾病，急救工作是否及时准确，直接关系到患者的生命安危和预后。而心肺复苏术是指对心跳呼吸停止者采取心肺功能抢救的一系列措施，目的是使患者恢复自主心律和呼吸。心肺复苏的成功率与患者心跳、呼吸停止时间密切相关，大脑对缺氧的耐受时间为4～6 min，4 min内开始心肺复苏患者约有50%可救活，4～6 min者成功率为l0%，超过6 min存活率仅4%，10 min以上者存活的可能性更小［1］，这就要求心肺复苏的过程分秒必争。如果患者得不到及时有效地救治，就会迅速发生生物学死亡。其复苏成功率是评估急救水平的重要标志之一。笔者总结抢救成功的体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集我院2009年1月～2012年12月在我科(我院急诊室)的心跳呼吸骤停患者共计15例，原发性疾病分类:头部外伤3例，药物致过敏性休克2例，窒息3例，失血性休克1例，肌肉萎缩症1例，新生儿心力衰竭2例，肺出血2例，卵巢癌伴感染1例。成人3例，小儿10例，新生儿2例。心跳呼吸骤停急诊入抢救室12例，治疗时发生心跳呼吸骤停3例。

1.2 方法:对当班医护人员进行回顾式询问及病例资料进行查阅。现场急救措施中3 min内15例行胸外心脏按压和呼吸复苏的实施，达到100%，其中12例按照《2010年美国心脏学会心肺复苏及心血管急救指南》中CAB顺序进行复苏(即胸外按压、开放气道、人工呼吸)［2］;3例按照ABC顺序进行复苏(开放气道、人工呼吸、胸外按压)。心肺复苏成功后的患者送入相应的科室进一步治疗。

2 急救与护理

2.1 初步评估，准确判断:急诊护士初步评估患者的基本情况，了解病史及最近的食欲情况，了解有无基础心脏病、有无突发事件、有无恶心、呕吐等病情变化，对引起心跳呼吸骤停的原因进行初步判断。同时观察患者的意识、心率、血压、呼吸，尤其重视ECG的检查和变化。当发现患者意识丧失，大动脉搏动消失，心电图显示心跳骤停时，立即呼救，同时行呼吸支持、胸外按压等措施，启动基础生命支持，为抢救赢得时间。

2.2 急救措施:①畅通呼吸道。在3～5 s的时间内，先解开患者衣领、围巾、裤带等，抢救者一手使患者头后仰，另一手把患者下颌向前提起或使颈抬升、舌根上移而不影响呼吸道通畅，并用手或器具去除口腔内的异物。如果异物在气管内，则可用腹部按压法，即使患者仰卧，抢救者一手的手掌根部放在患者上腹部剑突下方，另一手重叠在前一手掌背上，双手用力向胸部方向推压，使腹压剧增，把气管内异物压迫出。有痰液的紧急吸痰。②简易呼吸器人工呼吸。患者床边连接好人工呼吸器各部件，按需要连接氧气，氧气流量一般为 8～10 L/min。操作者站于患者的头顶位，使患者头向后仰，托起患者下颌(必要时置入口咽通气道);将面罩固定于患者口鼻处采用“CE”手法:一手拇指、食指固定面罩，成“C”形，并紧压使患者口鼻与面罩紧合，其余三指放在颌下，成“E”形，托起下颌以使气道畅通人工通气;一手挤压呼吸囊，挤压时间为1 s，使胸廓抬起，继而放松呼吸囊，肺内气体经活瓣排出，反复有规律地挤压与放松，通气过程中观察患者胸廓抬起等情况。成人10～12次/min，儿童和婴儿12～20次/min。CPR过程中，心脏按压与人工通气的比例为30∶2(成人1～2名施救者，儿童或婴儿单人施救者);15∶2(儿童或婴儿2名施救者)。③胸外心脏按压。患者仰卧在硬地或硬床板上，双腿稍抬高以利静脉回流。抢救者位于患者一侧(通常在右侧)，把一手的手掌根部置于患者两乳头连线的中点(手掌与患者胸骨纵轴一致)，另一手掌根部重叠于该掌背，下面的手掌指尖翘起，双肘关节伸直，使肩、肘、腕在同一条直线上并且与地面垂直，借助双上肢和自身体重量垂直下压，使患者胸骨下沉≥5 cm，然后迅速放松，使胸骨弹起(这时抢救者手掌要始终轻贴患者胸壁)，保证每次按压后胸廓回弹。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3(婴儿大约为4 cm，儿童大约为5 cm)按压频率≥100次/min，如此反复。

2.3 快速有效地建立给药途径:迅速及时建立2条或多条静脉通路，选择肘窝或颈静脉等大血管准确及时执行医嘱。注意在开放静脉通道时应选用NaCl溶液，仅对证明有低血糖患者才应用葡萄糖［1］。

2.4 行多功能监护，严密监测生命体征:观察心电变化，做好除颤准备:尽早除颤与CPR是复苏成功的关键性联合［3］。有研究报道［4］，在室颤发生后除颤每分钟的延迟都会带来7%～10%的存活率的下降，电除颤及CPR开始时间与心脏骤停存活率呈正相关［5］。同时注意除颤的并发症，如皮肤烧伤、低血压等。本组资料紧急情况下高年资护士急诊实施除颤2例，患者迅速恢复窦性心律。

2.5 加强复苏过程中病情的动态观察:在实施心肺脑复苏的同时护士应注意观察复苏效果，如达不到有效指标应及时找出原因迅速纠正。严密观察常规指标，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量和24 h出入量等;心肺复苏后最常见的脑损害是脑水肿，主要表现为意识状态的改变和抽搐。观察患者是局灶性还是全身性抽搐，抽搐发作的频度，持续时间，监测意识状态。观察瞳孔大小，固定与否，对光反射存在与否，可及早发现和防止脑死亡的发展。因此，护士在复苏过程中要及时准确观察病情，采集有关标本送检，为医生提供进一步复苏、治疗方案的科学依据。同时还需对该疾病关键的症状或当前突出的症状进行观察，及时发现病情变化的先兆，配合医生及时处理。如过敏性休克患者一般最早出现皮肤过敏症状，如瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等;高热惊厥患者的先兆表现为翻眼、眼球固定或颤动、面部和肢体轻微抽搐等;晕针患者的早期表现为头昏眼花、心悸、恶心欲吐、四肢无力。早期发现病情变化对医生采取救治措施具有重要意义。

2.6 应急护理:患者病情突变危及生命时，紧急情况下护士应争分夺秒进行治疗及处理。如窒息者行体位引流，清除异物等方法排除阻塞呼吸道的异物，恢复和保持呼吸道的通畅。过敏性休克患者最先最早的抢救措施是立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素。高热惊厥者发作时应立即解热、止痉。晕针患者取平卧位，口服热开水或热糖水，保暖。护士在救治的同时，要大声疾呼求助，不能等待医生来处理，更不能离开现场去找医生，以免延误救治时间。

2.7 心理护理:由于对病情及病情的发展不了解，突发的病情变化常会让患者及其家属感到超常的紧张、恐惧而产生悲哀、失助等消极情绪，甚至对治疗措施产生怀疑。对此，应进行有效沟通，耐心向患者和家属做好解释安慰工作，稳定患者情绪，减轻其焦虑、恐惧感，使之积极配合治疗和护理工作。同时向患者详细讲解有关自身疾病的知识，使患者对疾病的预防、治疗和护理措施有全面的了解，并对极有可能发生的病情变化有充分的认识，能够识别病情突变的先兆表现，发生时的注意事项及简单处理方法。

3 结果

15例心跳呼吸骤停患者中，抢救成功9例，其中小儿6例，成人3例，死亡6例(含放弃抢救2例)，未发生纠纷和不良事件。

4 讨论

4.1 快速评估，准确判断，抢救及时:急诊室来的患者病情危急，这就要求急诊护士要有丰富的临床经验，对患者的病情作出迅速的判断，准确的伤情评估是急救护理的首要环节。心跳呼吸骤停的原因很多，如冠心病、突发的意外的事件、严重的酸中毒、高血钾、各种原因引起的休克和中毒等。对于儿童，窒息、外伤、溺水、外伤是儿童死亡的四大原因。及时发现呼吸衰竭和休克的早期症状，在观察面色、脉搏，不能等听心音、心电监护、心电图的结果。通过及时的对因及对症处理，避免患者发生呼吸、心跳骤停。参与的医护人员注意这些动作均在1 min内完成。根据临床经验对呼吸功能、心血管功能形成一套快速评估的方法。呼吸功能评估包括呼吸道能否独立维持开放，呼吸频率改变，呼吸力学如三凹征、呼吸音及胸廓的扩张度呻吟、鼻翼扇动、辅助肌的应用，皮肤黏膜的颜色与温度等;心血管功能的快速评价包括意识情况，瞳孔大小，对声音、疼痛的反应性，肌张力;心率、心律、心音强弱;血压变化，尤其是脉压的改变;周围脉搏的强度，毛细血管充盈时间;肢端皮肤的颜色与温度等。

4.2 复苏的顺序是“A-B-C”还是C-A-B”值得探讨:心肺复苏解决的根本问题是保证各器官维持最低的血供以达到维持器官生理功能的最低供氧和营养。持续的胸外按压是解决这个问题的关键环节。根据《2010年美国心脏学会心肺复苏及心血管急救指南》中规定［2］，除新生儿外，所有患者基础生命支持的操作顺序从ABC更改为CAB。但在临床实践工作中，应视具体情况而定，要判断患者引起心跳呼吸骤停原因。本组小儿较多，而小儿因解剖生理与成人不同，其心跳呼吸骤停有不同特点。小儿防御能力较弱，易发生呼吸感染，呼吸道黏稠且多，常致呛奶、痰堵和呼吸困难，使窒息成为小儿心跳呼吸骤停的主要直接因素。再者，心跳呼吸骤停时患儿意识丧失，舌根后坠、分泌物不能排出，呼吸道不通畅，呼吸完全停止，气体交换无法进行，缺氧且二氧化碳不能排出，肺的酸碱调节作用不能发挥，若不及时抢救患者窒息很快心跳停搏而致死亡。心肺复苏时，加强无创呼吸监测和有效氧十分必要。若能有效及时地进行开放气道、人工呼吸、紧急气管插管，可使患者获得新生，挽救患儿的生命。本组有3例心跳呼吸骤停的患儿，1例是4个月的窒息早产儿，来时面色青紫，心跳、呼吸无，四肢软弱无力，瞳孔散大约4～5 mm，无对光反射，追问病史了解到患儿在家喂奶后突发，迅速清理呼吸道分泌物，开放气道、胸外按压、电除颤等措施，因路途耽误30分钟，错过了最佳抢救时机，最终死亡。1例高热惊厥患者引起喉头痉挛窒息40 s，两眼上翻，眼球固定、面部和肢体轻微抽动，迅速采取10%水化氯醛灌肠解痉、清理呼吸道分泌物，人工呼吸、胸外按压等，最终抢救成功。1例患儿头部外伤致恶心、呕吐，对于此类患者开放气道显得有为重要。另外本组有1例患者心跳骤停后仍有叹息样呼吸，此时心血管及肺内尚有氧和血液，此时如果机械地人为增加肺血氧含量而先行人工呼吸，可致心、脑血流中断，从而延误抢救时机，加剧心脏、脑等重要器官的缺氧性损伤。因此在临床工作中不能千篇一律按照“C-A-B”，应根据患者的具体情况是“C-A-B”还是“A-B-C”程序进行复苏。充分理解并灵活应用新的复苏理论，将会提高复苏成功率。

4.3 复苏的动作到位:CPR是一项实用性很强的技术，复苏质量是提高复苏实际效果的关键［6］。与2005年心肺复苏指南相比，《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》仍然强调实施高质量心肺复苏的需要［2］，包括:按压速率至少为100次/min(而不再是每分钟大约100次);成人按压幅度至少为5 cm;婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3(婴儿大约为4 cm，儿童大约为5 cm);保证每次按压后胸部回弹;尽可能减少胸外按压的中断;避免过度通气。对于新指南要人人过关、掌握，同时应开展应急预案演练，使急诊护士能系统、完整地体验与掌握基本理论知识和实践操作技能，充分体现了演练的直观性、实用性、有效性和可控制性，使护士的综合素质和整体协调能力不断提高。护士的应急能力和护理素质直接关系到病员的抢救成功以及医患之间的矛盾。所以，提高年轻护士的业务能力和应急技能刻不容缓，对缓解医患矛盾，减少医疗纠纷起着积极的作用。

4.4 高效的团队合作:《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》首次提出“培训、实施和团队”［2］，建议医务人员应以团队形式进行心肺复苏，且医务人员能够相互协作，以便减少胸外按压的中断。发挥群体优势，能有效保证救治措施的落实［7］。张连荣等报道采用定位协作组织抢救模式进行团队抢救培训［8］，可以使抢救有序、有效，提高心肺复苏的时效性。我科结合具体情况对抢救人员定职责、定站位、定流程，相互协作进行心肺复苏培训、演练。如果有三名护士，在患者头部者为A护士，其职责为开放呼吸道(Airway)及人工通气(Breathing)方面抢救;在患者右侧者为C护士，负责人工循环(Circulation);在患者左侧者为B护士，负责药物(Drug)及脑复苏(Encephalon Resuscitation)。第1到位者即刻判断意识并呼叫来人抢救、开放气道判断呼吸、触摸颈动脉搏动，如果在10 s内没有明显摸到脉搏，应随即行胸外按压，进入C护士主抢救者角色;第2到位者自觉进入A护士抢救者角色，保持呼吸道通畅;尽快启动急救医疗服务系统，最后到位者进入B护士角色。如果有2名急救人员在场，一名应立即实施心肺复苏，另一名则快速呼救。医师为抢救主持人，他负责整个过程的抢救。通过医护多人配合流程的演练、实施，使得抢救人员分工合作、紧密配合，使护士能在情景演练中能够快速、准确地掌握抢救中的工作细节，职责明确，责任到人，提高抢救的成功率。

4.5 急救水平参差不齐:急诊室的护理人员并非都是高年资护理专家，综合急救水平参差不齐。有相当一部分护士对心跳呼吸骤停患者的抢救经验甚少，只能被动地执行医嘱，不能预见护理问题，笔者针对每次急救过程进行回顾性分析和讨论，制订出适合本科的临床护理路径，应用心跳呼吸骤停患者抢救工作流程图的程序化抢救模式，按流程实施稳健有序的救治，把握抢救的最佳时机，使急诊急救管理更加规范化、程序化，从而提高患者的抢救成功率。同时高年资的护理人员应向年轻同志传授护理经验，定期组织经验交流会，促进急救水平的提高。

临床实践证明，心跳呼吸骤停早期发现、快速准确判断，根据骤停原因不同，采用不同的复苏的程序，及时准确实施有效的抢救措施，是抢救成功的关键;另外，急救小组分工明确，医护配合默契，能够缩短复苏时间。实施团队抢救培训可以提高心肺复苏时效性，为复苏成功奠定基础。复苏最终的成功与CPR及时、准确、尽早电除颤、脑复苏及原发病治疗密切相关。充分理解并灵活应用新的复苏理论，将会提高复苏成功率。

［1］ 王一镗.王一镗急诊医学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:41-43.

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［3］ 单荣芳，李 峰，屠新丽.急诊心跳呼吸骤停患者复苏情况的调查分析［J］.中国实用护理杂志，2011，27(32):66.

［4］ Holmberg M，Holmberg S，Herlitz J.Incidence，duration and survival of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden［J］.Resuscitation，2000，44(1):7.

［5］ 袁明芳，赵 华，武 青.由2005版心肺复苏指南看心肺复苏的研究进展［J］.中国实用护理杂志，2007，23(1B):73.

［6］ 沈 洪，王一镗.中国心肺复苏的发展［J］.中华急诊医学杂志，2006，5(1):13.

［7］ 邵 纯，戴 泓，朱利红.住院患者心跳呼吸骤停的护理应对［J］.护士进修杂志，2009，24(19):1807.

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