经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

黄 扬，李海生 (.广东省工伤康复医院骨科，广东 广州 50440;.广东省工伤康复医院骨关节康复科，广东 广州50440)

骨质疏松症是老年人的常见疾病，其以骨结构退变、单位体积内骨量减少、骨强度降低，易于发生骨折为特征。椎体压缩骨折是其最常见的并发症之一，也是骨质疏松患者死亡的重要原因［1］。非手术治疗后患者容易发生椎体高度丢失，遗留后凸畸形和慢性腰痛等后遗症。由于年纪较大，多数患者不能耐受传统手术方式，而且由于骨质疏松，椎骨对椎弓根螺钉的把持力较差，螺钉容易松动。2009年1月～2012年12月笔者采用经皮椎体成形术(Percutaneous vertebra plasty，PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者40例，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组 40例，男15例，女25例;年龄61～82岁，平均73岁。仅3例患者有外伤史，其余患者均无明显诱因。所有患者均因腰背部疼痛不能缓解前来就诊，经CT或MRI检查确诊为椎体压缩骨折。骨折部位:T5骨折2例、T6骨折1例、T10骨折3例、T11骨折6例、T12骨折8例、L1骨折10例、L3骨折5例、L4骨折2例、L5骨折1例、T12和 L2骨折2例。病程3 d～24个月，平均13个月。

1.2 方法:通过仔细研读术前影像学资料，了解伤椎后壁完整性和脊髓受压情况。患者俯卧于骨科手术床上，并在髂前上棘和胸前垫枕，术者通过按压伤椎棘突处使脊柱处于过伸位。通过C形臂X线机透视，确定伤椎椎弓根位置并标记。采用局部浸润麻醉，常规消毒，铺无菌巾。待麻醉起效后，在C形臂X线机引导下进行穿刺:从椎体压缩较严重一侧进行穿刺，以伤椎为中心，使穿刺针位于前后位椎弓根投影的外上缘，将穿刺针锤入椎弓根并取少量骨组织送病理科检查。经反复透视确认穿刺针针尖位于椎体前1/3后拔出针芯，并经穿刺针向椎体内注射碘海醇2 ml。观察造影剂在椎体内的弥散情况，确定静脉从位置，避免针尖进入静脉。调整针尖位置后，静脉推注10 mg地塞米松。待骨水泥进入拔丝期后，C形臂X线机侧位透视下用加压注射器向椎体内注入骨水泥，骨水泥固化后拔出穿刺针。注射过程中若发生骨水泥向椎体旁、椎间孔或椎管渗漏，则立即停止注射。

1.2 术后处理:患者术后平卧6 h，并严格监测患者生命体征。抗生素连用3 d预防感染，2 d后开始下床活动，5 d后即可出院。

2 结果

本组患者单个腰椎骨水泥注射量3～6 ml，单个胸椎骨水泥注射量2～4 ml。本组7例患者出现骨水泥渗漏，其中5例患者骨水泥漏至椎旁组织，1例渗漏至椎管内，1例渗漏至椎间盘内，至随访结束时这7例患者均未出现明显的神经损伤症状。所有患者均获随访，随访时间3～10个月，平均7个月。所有患者的疼痛症状在术后第2天明显减轻。本组患者术前 Cobb＇s角(23.1 ±2.0)°，VAS评分(8.45 ±1.35)分;术后第5天Cobb＇s角(9.40±2.5)°，VAS评分(2.10±0.75)分。

3 讨论

椎体压缩骨折是骨质疏松症患者最严重的并发症之一，严重影响了患者的生存质量［2］。非手术治疗存在椎体高度丢失、遗留慢性腰痛和后凸畸形等后遗症及褥疮、坠积性肺炎等长期卧床并发症等弊端，同时由患者年纪较大，全身情况较差，无法承受传统切开手术造成的创伤。因此，目前临床多选择 PVP 治疗此病［3］。

PVP技术的首次应用是在1984年Calibert和Deramond等应用该技术治疗1例C2椎体血管瘤，取得了满意的治疗效果。1988年Duquesnal等首次将该技术应用于质疏松性椎体压缩骨折的治疗。作为一种介入手术，PVP的安全性较高。术中骨水泥渗漏是其最主要的并发症［4］，可导致静脉栓塞、脂肪栓塞、神经根损伤和脊髓损伤［3］。当然，通过精心准备和仔细操作可以降低发生骨水泥渗漏的风险。对此，笔者有一些体会:首先术前要常规进行CT和MRI检查，了解椎体的压缩情况和椎体后壁的完整性;第二，穿刺时确保穿刺针的针尖在伤椎椎体的前1/3;第三，通过造影避免穿刺针刺入静脉;第四，需等到骨水泥进入拔丝期后再注射;最后，注射过程中必须严密观察患者的生命体征，发现异常或出现骨水泥渗漏应立即停止注射。

采用PVP治疗后，90%以上椎体压缩骨折患者的疼痛症状可明显缓解［5］。笔者认为骨水泥注入后患者疼痛缓解的原因可能有两个方面:一方面骨水泥的热效应和化学效应可能破坏了骨折部位周围组织内敏感的神经末梢;另一方面，骨水泥注入椎体后，其机械性支撑作用可缓解病变椎体对周围组织的压迫，减轻了疼痛症状。

对于PVP技术，关于术中单侧还是双侧注射骨水泥一直存在较大争议。蒋国强等采用PVP手术治疗陈旧性重度骨质疏松性椎体压缩性骨折［6］，术中单侧注射骨水泥，术后疗效满意，并且认为双侧注射操作复杂，延长了手术时间长。

对于重度椎体压缩骨折，即椎体压缩程度达到或超过椎体高度2/3，由于术中穿刺比较困难，曾被认为是PVP的相对禁忌证［7］。但随着影像学技术的发展和该技术的不断成熟，PVP技术开始逐渐被用于治疗重度椎体压缩骨折，并取得了满意的治疗效果［6，8］。作为在PVP技术基础上发展起来的技术，经皮椎体后凸成形术和PVP疗效相当［9］，但前者由于操作较为复杂，不适合重度椎体压缩骨折的治疗［10］。

总之，笔者认为应用PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效好、安全性高，值得临床推广应用。

［1］ 马赵帮，吕建军，孙良业，等.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折［J］.临床骨科杂志，2011，14(6):636.

［2］ 周 兵.经皮椎体成形术在骨质疏松性压缩骨折上的应用和发展趋势［J］.吉林医学，2012，33(8):5075.

［3］ 孟纯阳，王国栋，王叶新，等.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折［J］.实用骨科杂志，2011，17(1):60.

［4］ 谭凤军.老年患者压缩性骨折经皮椎体成形术治疗56例临床观察［J］.吉林医学，2011，32(5):2665.

［5］ 曾蔚林，陈鲁峰，王庆敏，等.经皮椎体成形术治疗两种椎体压缩骨折的效果［J］.实用骨科杂志，2012，18(9):781.

［6］ 蒋国强，欧阳甲，卢 斌，等.经皮椎体成形术治疗陈旧性重度骨质疏松性椎体压缩性骨折［J］.中国脊柱脊髓杂志杂志，2006，16(11):846.

［7］ 唐天驷，张光铂，党耕町，等.经皮椎体成形术［M］.苏州:苏州大学出版社社，2004:101.

［8］ 霍 霁，智新力，孙利明，等.椎体成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折［J］.河北医药，2011，33(9):1336.

［9］ Hulme PA，Krebs J，Ferguson SJ，et al.Vertebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical studies［J］.Spine，2006，31(17):1983.

［10］ 徐宝山，胡永成.对《椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折》一文的几点看法［J］.中华骨科杂志，2010，30(10):984.