基层医院腹腔镜胆囊切除术后近期再手术体会

朱光东，曹小兵 (江苏省如皋市城西医院，江苏 如皋 226500)

腹腔镜胆囊切除术具有创伤性小、痛苦轻、恢复快等优 点，确实为广大患者解决了疾病的痛苦，现已成为治疗胆囊良性疾病的金标准［1］，所以开展广泛，部分基层医院也开展了此项技术，但开展中差异较大，术后并发症再手术仍时有发生，对医院造成不良影响，对涉事医生心理造成伤害，也增加患者的创伤。结合我院诊治体会，现将具体情况总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2009年1月～2013年12月共发生5例术后再手术患者，其中男2例，女3例，年龄35～72岁，平均51.5岁。慢性结石性胆囊炎4例，胆囊息肉1例。首次手术均为腹腔镜胆囊切除术，再次手术距首次手术时间24 h内2例，48 h内2例，72 h内1例。再次手术原因:胆囊动脉出血1例，胆囊管夹闭不全、胆囊管钛夹脱落各1例，迷走胆管瘘1例，胃穿孔1例。

1.2 方法:5例患者均行开腹手术探查，患者术前均行胃管留置、导尿管留置，行胆囊动脉结扎1例，胆囊管缝扎2例，迷走胆管瘘缝扎1例，胃穿孔修补1例，术后常规放置腹腔引流管。

2 结果

术后第1天拔除导尿管，2～3 d如腹腔引流管通畅，无明显液体流出即拔除引流管，肠功能恢复后拔除胃管，术后住院10～13 d出院，出院随访6个月均恢复日常生活劳动，无异常主诉。

3 讨论

再次手术前尽可能明确诊断:①术后出血的原因:腹腔镜胆囊切除术后近期再出血可发生于穿刺孔出血、胆囊动脉出血、分离粘连创面出血、胆囊床渗血，而发生大出血则多为胆囊动脉出血［2］;②术后胆瘘的原因:胆囊管的坏孔，钛夹脱落或夹闭不全，胆管的损伤，迷走胆管未闭合，以胆囊管瘘为常见［3］;③胃穿孔诊断较难，常在手术探查时发现。

开展腹腔镜的医院的医生必须经过专业培训［4］，最好整个手术组一起培训，以增加手术的协调性，保证手术顺利进行。早期发现胆瘘、出血、胆道损伤、胃肠道损伤是LC的常规并发症，医护人员术后应严密观察，及时发现异常情况。本组1例胆囊动脉出血，术后3 h监护发现血压下降，患者出现面色苍白、出汗等征象，床边B超发现腹腔积液，腹部穿刺抽出不凝血，即行开腹探查见胆囊动脉钛夹滑脱，行胆囊动脉结扎。手术指征一旦明确，有失血体征、有腹膜炎体征者，需当机立断，因手术医生对二次手术存在顾虑，害怕影响自己名声等，过分依赖止血剂、抗生素保守治疗以及凭借侥幸的心理而延误、过久的观望等待，经常失去手术时机，增加死亡率的发生。

分离胆囊三角时尽量冷分离，防止热杀伤［5］，胆囊床应常规电凝，有索状物不要轻易剪断，遇有粘连较重解剖不清，三角区水肿严重，应掌握中转开腹指征，及时中转开腹。本组1例胃损伤即由于粘连较重，分离时电勾灼伤胃壁，术中未能发现，术后进食后出现腹痛、腹膜炎体征，手术探查时发现，胃小弯前壁穿孔直径0.5 cm行穿孔修补，单纯处理胆囊动脉不需要完全骨骼化，防止钛夹脱落，手术结束时查看钛夹情况，夹闭情况，看有无松脱。胆囊床和胆囊三角以纱布压迫查看防止胆瘘发生。

再次手术前进行术前进行讨论，力求将手术的盲目性和风险性降到最低，术前行胃管和导尿管留置，并请院内高年资医师参加再次手术。第一次术前与患者和家属交流应该以科学、负责的态度，应将患者的诊断、手术的必要性、危险性、手术方案及可能发生意外情况交流清楚，让患者和家属对再次手术能充分理解。不能主观认为腹腔镜胆囊切除手术是一个简单手术，或为了手术而手术。再次手术前应尽量满足患者合理要求，签署有关同意书［6］，必要时请医务科参加，得到患者家属的积极配合，抓住手术时机，尽可能将患者的损伤降低到最低，将医院损失减到最小。再次手术后应认真做好生命体征监测，注意引流管是否通畅，观察引流液量和色泽变化。鼓励患者早期活动，患者清醒后取半卧位，鼓励患者咳嗽，防止发生肺部并发症，促进肠蠕动恢复，如肠功能恢复较慢可使用大承气汤从胃管注入，配合针灸双侧足三里对对肠道恢复功能有良好效果，肠功能恢复后开始进低脂饮食。术后多与患者及家属沟通交流，减少医疗纠纷发生。

术后再手术是一个难题，需要再手术的患者常有其特殊的情况，而必须个别处理，首次手术后发生并发症时，手术医生拒绝再手术的潜意识，可能使治疗进一步复杂化，再次手术的延误，可造成极其严重的后果，甚至导致死亡。适当的术前准备，可使手术的危险性下降，患者预后改善，但不可强求各项临床和实验室指标完全正常，而牺牲手术时机。

［1］ 秦鸣放.腹部外科腹腔镜与内镜治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2010:5.

［2］ 王敏华.徐根才.腹腔镜胆囊切除术再手术的临床体会［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18(5):380.

［3］ 陈德兴.胆道微创外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:8.

［4］ 柯 彬.方可腹腔镜胆囊切除术并发症22例分析［J］.肝胆外科杂志，2013，21(5):376.

［5］ 黄志强.微创外科时代的胆道外科——胆囊切除术尚非平安无事［J］.中国实用外科杂志，2011，31(1):1.

［6］ 李福年，张细良，王海波.再手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:3.