小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症59例临床分析

吴泉兵 (广西罗城县人民医院骨科，广西 罗城 546400)

腰椎间盘突出症是骨科的常见病及多发病，临床上主要表现为椎间盘病变后髓核突出压迫神经根和软组织而引起的腰腿痛、肢体麻木等一系列症状。多数腰椎间盘突出患者可经非手术治疗治愈，对于严格非手术治疗无效、日常生活和工作受影响以及经影像学证实为髓核脱出、钙化、伴侧隐窝狭窄等情况往往需外科手术治疗，目前手术治疗方法较多，以往多采用半椎板或全椎板切除手术，但会对脊柱破坏较大、并发症较多［1］，小切口椎板开窗手术可在获得减压的同时减少椎板切除、尽可能保留后柱完整性。2007年2月～2012年7月我们采用小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗59例腰椎间盘突出症患者，并取得较为满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组59例患者，男37例，女22例，年龄20～68岁，平均46.7岁，病程4个月～15年，平均27.8个月。所有病例术前均有不同程度腰痛及伴有下肢放射性疼痛表现，直腿抬高试验或加强试验阳性，部分患者伴有间歇性跛行、肌力减退。术前腰椎正侧位、屈伸位X线片显示不同程度腰椎生理曲度改变、椎间隙变窄，部分病例显示出椎体前后缘骨质增生。CT及MRI检查显示明显腰椎间盘突出、脱出或游离，神经根或硬膜囊受压，病变部位位于L4～527例，L5～S116例，L3～44 例，L4～5、L5～ S111 例，L3～4、L4～51 例，同时合并有侧隐窝狭窄9例，伴有后纵韧带钙化3例。59例患者均经理疗、牵引、药物等积极非手术治疗3～6个月无效。

1.2 手术方法：行连续硬膜外麻醉，取俯卧位，胸部及双髂部用软枕垫高使腹部悬空。术前X线片、CT片和术中C臂机相结合对病变部位进行定位，沿腰背定位处后正中纵形切开一个长约3～4 cm的皮肤切口，逐层分离直达腰背部筋膜，紧靠棘突切开棘肌附着点，保留棘上、棘间韧带，剥离椎板后软组织并以椎板拉钩扳开切口清楚显露椎间隙、上下椎板及小关节，用椎板咬骨钳咬除椎板之间黄韧带及病变节段相邻脊柱上下位椎板小部分骨质，形成一个直径1.0～1.5 cm可进行髓核摘除和潜行减压的手术操作窗口。神经剥离子分离并轻柔牵开神经根，显露拟手术之椎间盘，切口后纵韧带、纤维环后用髓核钳将变性压迫神经的腰椎间盘髓核摘除，伴有后纵韧带钙化者给予一定去除，如探查侧隐窝或神经根管狭窄则给予必要的潜行减压，使神经根彻底松弛且恢复一定活动度。冲洗创面、确认无活动性出血点后，逐层缝合关闭切口，切口内放置引流管行负压引流，24～48 h后拔除，术后常规使用抗生素3 d预防感染，酌情给予激素及脱水剂。术后次日开始行直腿抬高运动，5～7 d后佩戴腰围下床活动。

1.3 疗效评价标准：按照改良Macnab分级标准［2］评价疗效，优：无腰腿疼痛症状和体征，无活动受限，恢复正常工作;良：偶尔腰腿疼痛症状和体征，不影响正常工作;可：功能有所改善，但仍存在间歇性疼痛，不得不改变工作及生活状态;差：疼痛及功能均无明显改善。

2 结果

本组59例患者均顺利完成手术，手术时间32～65 min，平均45 min;术中出血量30～120 ml，平均70 ml。术后出现切口渗液1例，经换药后治愈，切口愈合良好、无切口或深部感染发生，无术中神经、硬脊膜等损伤发生。59例患者中51例患者获得随访，随访率为86.4%，随访时间6～24个月，平均12个月，参照改良 Macnab评价标准：优38例，良11例，可2例，差0例，优良率为96.1%。

3 讨论

传统的全椎板或半椎板切除术治疗腰椎间盘突出症，能在清晰术野下达到彻底减压的目的，而且操作相对简单，但创伤较大、出血量大、术后卧床时间较长，对腰椎稳定性破坏大，术后容易引起医源性腰椎管狭窄、瘢痕粘连及神经根受压复发等并发症［3］。国内一些大医院也有开展内窥镜下髓核摘除术、髓核射频消融术等，虽然创伤也小、脊柱稳定性破坏轻，但适应证范围较窄，而且设备昂贵、操作要求较高等使其推广受到限制。近年来小切口椎板开窗髓核摘除术以其费用低、操作简便、疗效确切等优点而越来越多的得到临床应用，其优越性体现在：①术中显露良好、视野清晰、出血量少，术后恢复快，可早期下床活动进行功能锻炼，符合微创外科理念［4］;②与椎间盘镜一样，切口小、创伤小，减少椎板切除，后柱完整性得到最大限度保留，减少术后腰椎滑脱或不稳的发生［5］;③无需高昂、特殊的设备，费用相对较低，降低病患医疗负担，适合在基层医院开展;④术中开窗范围较小，减少了骶棘肌的剥离，保留棘上、棘间韧带，有效降低了术后粘连、腰背肌萎缩或瘢痕化及慢性下腰痛等的发生率。

采用本术式治疗腰椎间盘突出症首先需严格掌握适应证，术前结合临床表现、影像学资料进行确诊，对于经非手术治疗(理疗、牵引、药物等)无效且有神经系统受压症状、有手术要求的患者应视为绝对手术适应证［6］。准确的定位对于手术准确入路及避免术中盲目探查具有关键意义，术前综合影像学资料明确病变间隙，并做好体表标记，结合C臂X线机透视下进行术中准确定位。术中开窗应尽可能靠近棘突基底部，摘除髓核时应将肥厚韧带尤其是增生肥厚的黄韧带尽可能取净，尽可能清除压迫因素，以无张力松弛状态下神经横向移动1cm以上作为减压的最有效标志［7］。术中应避免椎板的过多切除，以防止术后腰椎不稳、硬膜囊瘢痕或异位骨化的形成。此外，术中需保证视野的清晰，以避免损伤椎内静脉丛、硬膜囊及神经根。术后需加强护理及功能锻炼，以减少褥疮形成，有效的康复练习对防止术后神经根或硬膜囊粘连、肌肉萎缩无力、结缔组织增生、提高脊柱稳定性等均有重要的临床价值。

总之，小切口椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症操作相对简单、疗效确切、创伤小、恢复快，对脊柱生物力学结构破坏小，而且费用较低，患者容易接受，尤其适合在基层医疗机构推广应用。

［1］ 林洪光，郑文忠，尤瑞金，等.小切口椎板开窗技术治疗腰椎间盘突出症［J］. 颈腰痛杂志，2010，31(4)：266.

［2］ 田大胜，申才良，董福龙，等.小切口开窗法治疗腰椎间盘突出症［J］. 临床骨科杂志，2007，10(2)：147.

［3］ 行 军，陈俞涛，杨江伟，等.小切口椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症38例［J］.陕西医学杂志，2012，41(8)：1089.

［4］ 毕群立，王少宏.小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析［J］. 吉林医学，2012，33(22)：4781.

［5］ 莫景木，马志芳，韦 庆，等.小切口手术治疗腰椎间盘突出症106 例报告［J］. 中国临床新医学，2011，4(7)：647.

［6］ 林委栋，林秋阳.经椎板开窗手术治疗腰椎间盘突出症的临床体会［J］. 辽宁医学院学报，2012，33(3)：228.

［7］ 张林华，周志群，卜海富.微创小切口椎板间开窗髓核摘除法治疗腰椎间盘突出症［J］.安徽医药，2011，15(9)：1143.