巨大纵隔肿瘤的外科治疗

张金敏，张松林，胡 旭，吴真洁，吴正国（三峡大学第一临床医学院，湖北省宜昌市中心人民医院心胸外科，湖北 宜昌443003）

巨大纵隔肿瘤临床上较为少见。由于纵膈内复杂的解剖关系，手术的风险和难度较大。2003年7月～2011年5月共收治直径＞10 cm的巨大纵隔肿瘤16例，现将其外科诊治经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共16例，男9例，女7例，年龄16～73岁，平均39.4岁。1例患者无自觉症状，其余15例均有各种程度不同的自觉症状，其中最为常见的是胸闷不适、活动后气短、胸背部隐痛，2例患者合并颈静脉怒张及头痛，3例患者合并患侧胸部饱满、隆起。术前所有患者均行胸部CT检查（10例为增强CT），肿瘤主体部分突入左侧胸腔3例，右侧胸腔9例，双侧胸腔3例，1例突入左侧颈前区根部，其中气管移位5例，患侧呼吸音消失6例。术前B型超声波示纵隔内有低回声实质性团块11例。经皮肿块穿刺检查的7例中，其中2例证实为胸内恶性肿瘤，3例良性肿瘤，2例不能定性。术前肺功能检查14例均合并中重度限制性或混合性通气功能障碍。

1.2 手术方法：16例患者均在全身麻醉气管插管下进行。手术切口采用标准胸部后外侧切口11例，胸骨正中切口4例，胸骨正中切口加颈部胸锁乳头肌前缘切口1例，本组病例中没有因为切口选择不当而探查或改行其他切口的病例。手术切除肿瘤14例，合并肺叶切除4例，肺楔形切除3例，心包部分切除2例。其中1例恶性胸腺瘤患者在化疗2个疗程后手术，术中发现肿瘤体积缩小，瘤体大部分为坏死组织，有利于肿瘤的完整切除。肿瘤体积最大为24 cm×32 cm×18 cm，最小为10 cm×14 cm×8 cm，其中重量最大的为4.5 kg。病理结果显示：畸胎瘤4例，胸腺瘤5例（其中良性1例，侵袭性2例，恶性2例），支气管囊肿1例，恶性神经鞘瘤1例，节细胞神经瘤2例，胸骨后巨大甲状腺肿1例。手术探查2例，其中1例为巨大血管瘤，术中发现其基底部宽，瘤体与周围组织器官形成致密炎性粘连，因技术困难而放弃手术；另1例为恶性胸腺瘤，术中发现肿瘤侵犯上腔静脉、无名静脉及升主动脉及头臂动脉，上腔静脉内存于瘤栓，手术无法完整切除。

2 结果

本组16例13例痊愈出院，病情未愈2例。手术死亡1例，该例为侵袭性胸腺瘤，瘤体侵犯升主动脉，术中在分离瘤体与升主动脉时发生升主动脉破裂大出血死亡。术后发生复张性肺水肿1例，经治疗后痊愈。恶性神经源性肿瘤和侵袭性及恶性胸腺瘤术后转肿瘤科行放疗化疗。

术后随访11例。1例恶性胸腺瘤患者因瘤栓阻塞上腔静脉放疗效果不佳，探查术后生存18个月；1例恶性神经鞘瘤患者术后生存32个月，其余9例患者健在。

3 讨论

3.1 巨大纵隔肿瘤的临床特征：目前对巨大纵膈肿瘤尚无确切的诊断标准，本组病例把直径≥10 cm的纵膈肿瘤作为讨论对象，基本符合既往文献把肿瘤体积占据一侧胸腔的1/2作为巨大纵隔肿瘤的诊断标准[1]。本组病例临床表现主要与肿瘤对周围脏器的压迫有关，主要表现为胸闷、胸部隐痛、气短以及肺部反复感染，而肿瘤侵犯上腔静脉时主要表现为颈静脉怒张和头痛。

文献表明，巨大纵隔肿瘤以纵膈畸胎瘤最为常见，后纵膈以神经源性肿瘤多见[2]。本组病例以胸腺瘤及畸胎瘤发病率最为多见，其中胸腺瘤多为侵袭性或恶性。对于本病的诊断，常根据病史并结合胸片及胸部CT可以明确诊断，尤其是胸部增强CT对于了解肿瘤的边界、密度、周围脏器受压或受侵犯情况十分有益[3]。本组病例中因部分患者未行该项检查，导致1例血管瘤术前未能确诊，1例恶性胸腺瘤的瘤栓阻塞上腔静脉术前未能发现，导致术中处理很被动。B超及胸部MRI检查对诊断提供有益的补充并为手术提供帮助。此外，经皮肿块穿刺检查因纵隔肿瘤的多样性及复杂的组织来源，在大部分病例难以确诊，且存在肿块出血、感染甚至因界限不清误穿血管等致命并发症可能，因此，凡是经我科首诊的病例，此项检查不作为首选。

该病主要与原发性肺部巨大肿瘤及胸腔大量积液等鉴别，尤其是与肺部巨大肿瘤的鉴别往往需要术中活检。

3.2 手术切除的体会与要点：①麻醉配合：该类患者往往合并不同程度的心肺功能障碍，建议适当应用正性肌力药物辅助。均需静脉复合麻醉，且麻醉的诱导期要短，通常需要双腔气管插管。对于前纵隔巨大纵隔肿瘤因麻醉后可能压迫心脏大血管及气管，需要尽快剖胸，或把患者转为侧卧位。②手术切口的选择：对于瘤体主要部分突入一侧胸腔，多采用胸部标准后外侧切口；对于突入两侧胸腔一般胸骨正中切口显露较好，一般不采用前外侧切口。术中要高度重视探查，在明确与邻近器官的关系后方可摘除，否则易于导致致命性大出血。③手术方式：对于包膜完整，包膜表面血管极为丰富，且与心脏大血管粘贴但无粘连的良性病例，宜采用包膜下徒手快速剥离摘除方法，有利于于解除肿瘤对心脏大血管及气管的压迫、减少术中出血和渗血及缩短手术时间。对于肿瘤几乎占据一侧胸腔的实体良性肿瘤，因肿瘤大，肿瘤的基底部宽，视野不清楚，无法从瘤体周围进行游离，建议行肿瘤分块切除法摘除，这样可逐渐减小肿瘤体积，不易误伤其他脏器，即使误伤也易及时处理。此外对于瘤体巨大且位置较深的病例，可在肿瘤的适当部位缝置牵引线有助于暴露，切忌直接用血管钳牵拉。对于巨大的囊性肿瘤，建议针吸或经小切口吸引器吸取囊内液体，瘤体可立即缩小，然后可对肿瘤完整切除。对于肿瘤与肺、心包致密粘连的病例，术中可根据情况行肿瘤扩大切除术，包括肺叶切除、心包切除甚至上腔静脉置换等。对于与大血管紧密粘连且不易分离的恶性肿瘤，不必强行完整摘除，对残留的瘤体术后进行放化疗处理。本组中1例恶性胸腺瘤患者，术者为追求完整切除导致升主动脉破裂大出血死亡。

3.3 术后并发症的防治：术后常见的并发症主要有术后出（渗）血、肺部感染、复张性肺水肿，其中复张性肺水肿是巨大纵隔肿瘤切除后特有的且较为凶险的并发症。一般要求采用双腔气管插管，在肿瘤切除后控制患侧的通气量及膨肺的速度与程度，同时控制围手术期的补液量。本组病例除了采取上述措施外，术后常规应用沐舒坦、爱全乐等药物雾化吸入，对于术前存在较为严重心肺功能障碍的患者，适当进行强行利尿治疗，术后发生1例复张性肺水肿，后加用激素治疗治愈。

[1] 张国强,蒋耀光,王如文.巨大纵隔肿瘤的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(2)：139.

[2] 金 海,张宝仁,于伟勇,等.巨大纵隔肿瘤的诊断和外科治疗[J].肿瘤,2004,24(3)：296.

[3] 郭盛仁,沈均康,陆之安,等.巨大纵隔肿瘤的影像诊断及临床意义[J].实用放射学杂志,2000,16(10)：597.