低剂量环孢素A联合激素治疗慢性ITP的临床分析

王瑾碧，王 缨，马 婷，倪 静（江苏省常州市中医医院血液肿瘤科，江苏 常州 213003）

原发免疫性血小板减少症（ITP），是最常见的获得性免疫介导的出血性疾病。2012年中华医学会血液学分会止血与血栓学组制定了“成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（修订版）”。其中对ITP的分期进行了重新定义，包括新诊断的ITP、持续性ITP、慢性ITP、重症ITP及难治性ITP。本研究所指慢性ITP即按该共识所定义：血小板减少持续超过12个月的ITP患者。临床上这类患者的特点为，虽然接受过糖皮质激素治疗并有一定疗效，但随着激素减量，血小板随之下降，反复发作，激素维持剂量太大，需要联合二线治疗。低剂量环孢素A联合激素的研究就是针对该类患者进行的，旨在寻找改善这类患者生活质量、提高生存率、减少不良反应的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月～2013年12月在我科门诊或病房治疗的慢性ITP患者40例，男16例，女24例，年龄18～65岁，平均40.2岁。所有患者血小板计数在（5～30）×109/L，未切脾，病程1年以上，既往均经大剂量糖皮质激素或人血丙种球蛋白冲击治疗无效，或起效后多次短期内反复发作，或需要大剂量激素维持而无法耐受。分为对照组与治疗组，每组20例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：①治疗组：泼尼松给予维持量＜15 mg/d，环孢素A剂量为每天3 mg/ kg，分2次口服，疗程3个月，若血小板升至正常，则先减激素剂量，再逐渐减环孢素A剂量。②对照组：泼尼松同样给予维持量＜15 mg/d，长春新碱1.4 mg/m2（最大剂量2 mg），1次/周，避光，缓慢静脉滴注8 h，共3～6次。

1.3 观察方法：治疗期间主要观察临床出血情况，监测血压。治疗第1个月：每周查血常规2次，肝肾功能1次。从第2个月起：每周查血常规1次，每2周查肝肾功能1次。发现肝肾功能异常者，行护肝治疗。定期检查环孢素A的浓度，所有患者3个月后进行疗效评价。

1.4 疗效评价标准：根据2012年中国专家共识[1]，包括：完全反应（CR）：治疗后PLT≥100×109/L、无出血症状。有效（R）：治疗后PLT≥30×109/L、至少比基础血小板计数增加2倍、无出血症状。无效（NR）：治疗后PLT＜30×109/L或者血小板计数增加不到基础值的2倍或者有出血症状。在定义CR或R时，应至少检测2次，其间至少间隔7 d。

2 结果

2.1 临床疗效：治疗组20例，完全反应6例，有效10例，无效4例，总有效率为80%，治疗组总有效率显著高于对照组（55%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 不良反应：治疗组出现的不良反应包括：毛发增生5例，牙龈增生4例，肌肉酸痛1例，肝损害2例，经保肝治疗后肝功能恢复。对照组出现的不良反应包括：四肢末梢麻木5例，Ⅰ度白细胞减少2例，经升白细胞治疗后恢复。不良反应均能耐受。

3 讨论

目前对于ITP的发病机制的认识包括：①自身抗体介导的血小板破坏。②细胞毒T细胞直接破坏血小板。③介导血小板破坏的自身抗体或细胞毒T细胞，可同时损伤患者巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成血小板生成不足[2]。

环孢素A为强烈的免疫抑制剂，能选择性抑制T细胞介导的免疫反应，对细胞免疫和体液免疫都有抑制作用，对骨髓毒性很小，在血液系统疾病中，主要用于再障和纯红再障[3]。厌食，恶心，呕吐，牙龈增生及多毛为常见不良反应。本研究结果显示，对于慢性ITP，低剂量环孢素A联合糖皮质激素可以从抑制体液免疫和细胞免疫两方面作用，使患者出血症状减轻，血小板计数上升，并且由于口服剂量偏小，患者经济负担轻，不良反应不明显，耐受性好，值得临床推广应用。

[1] 秦 平,侯 明.2012版成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识解读[J].临床血液学杂志,2013,26(3):151.

[2] LI S,WANG L,ZHAO C,et al.CD8+ T cells suppress autologous megakaryocyte apoptosis in idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Br J Haematol,2007,139(3):605.

[3] 张桂香,张 静,张登晓.环孢素A治疗难治性特发性血小板减少性紫癜20例[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(3):438.