不分泌型多发性骨髓瘤继发肾淀粉样变性1例报道

李美岩，邱广斌（中国人民解放军202医院检验科，沈阳 118002）

多发性骨髓瘤（MM）是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤。MM特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白。恶性浆细胞无节制地增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现及沉积，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高黏滞综合征、肾功能不全等一系列临床表现并导致不良后果。发病率约为（2～3）／10万，男女比例为1.6∶1，患者年龄大多大于40岁。其中有一种特殊分型，即不分泌型多发性骨髓瘤（NSM），在外周血、尿中检查不出单克隆免疫球蛋白，现报道1例NSM继发肾淀粉样变性病例。

1 临床资料

患者，男，59岁。2012年8月出现双下肢水肿，同时发现尿中泡沫增多，无肉眼血尿，腰痛症状明显，未予重视。随后因“天疱疮”于外院住院治疗时，发现尿蛋白阳性，诊断为肾小球肾炎，给予口服雷公藤多苷治疗，此后水肿间断出现，查尿蛋白波动于（+）～（+++）。2013年1月4日在本院收治入院，当天患者感腰痛症状明显。外院查尿常规显示蛋白（+），尿微量蛋白160mg／dL。曾有膝关节疼痛，口干、眼干、吞咽困难，饮食欠佳、睡眠尚可，体质量较前明显下降。入院查体：右手拇指可见蚕豆大小水疱，余无异常。辅助检查：尿常规：蛋白质（++）；血常规、凝血、肝功能、血糖、心肌酶谱正常；24h尿蛋白定量1.44g／d（0.01～0.15g／d），内生肌酐清除率65.43 mL／min↓；血免疫球蛋白IgA 0.255g／L↓，IgG 3.4g／L↓，IgM 0.169g／L↓；抗核抗体14项Scl-70阳性，其余均为阴性；检测到λ型尿本周氏蛋白。血清蛋白电泳：清蛋白46.40%↓、α1球 蛋 白8.4%↑、α2球 蛋 白21.00%↑、β1球 蛋 白10.20%↑、γ球蛋白6.60%↓；免疫固定电泳未见单克隆抗体。骨髓细胞学及骨髓活检检查：可见原始及幼稚浆细胞占37.5%；骨髓活检切片可见浆细胞系增生，以原、幼浆细胞增生为主，并可见双核瘤细胞，多形性明显，结论均为不排除MM。肾脏病理：肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，小灶萎缩（萎缩面积约5%），肾间质小灶状炎症细胞浸润，小动脉管壁增厚，可见大量粉染蛋白样物沉积，管腔狭窄。特殊染色：刚果红（+），氧化刚果红（+），免疫荧光：λ（±），κ（-）、AA（+）、α3（+）、α5（+）；IgG、IgM、IgA、C3、C1q均为阴性，病理诊断：符合淀粉样病变肾病（以血管壁淀粉样物质沉积为主），AA型。临床诊断为多发性骨髓瘤，肾淀粉样病变肾病，重症类天疱疮。

2 讨 论

MM是B细胞来源中的一种恶性肿瘤，典型的MM主要表现是骨髓克隆性浆细胞恶性增生，血、尿中出现单克隆免疫球蛋白，骨骼出现溶骨病变。其中NSM是MM的一种变异型，十分少见，约占MM的1%～3%［1］。从广义上讲，NSM可分为不合成M蛋白（单克隆免疫球蛋白）型和不分泌M蛋白型。有研究表明，当用免疫过氧化物酶或免疫荧光法对浆细胞进行M蛋白检测时，约85%NSM的瘤细胞可检测到胞质中含有M蛋白。另有研究证实，有些血、尿M蛋白阴性的MM患者在浆细胞胞质检测中均可检测到免疫球蛋白重链或轻链，且与浆细胞胞膜的检测结果一致［2］。这一结论证实NSM浆细胞均可合成、分泌结构异常的免疫球蛋白，但因其降解迅速或分泌异常，在外周血、尿中检测不到。因此，真正不产生M蛋白的MM非常少见。从临床表现上看，该患者具有骨髓瘤的一般特征，其不同于其他骨髓瘤患者的特点为血、尿中检测不到M蛋白。其原因可能为：（1）合成免疫球蛋白基因的缺陷；（2）蛋白合成量过低或不被识别；（3）浆细胞不能排泌；（4）细胞内或细胞外降解过快［3］。

由于NSM的M蛋白阴性，疗效就不能根据M蛋白水平进行判断，疗效观察只能取决于骨痛、贫血及高钙血症的程度，以及髓外浆细胞的体积、数量，骨髓及活检中浆细胞的比例。文献报道约80%患者对初始化疗有反应［4］。

由于浆细胞在MM患者血液中隆性增生，可导致多器官损伤，MM临床最常见受累器官为肾脏，临床通常将MM导致的肾损害称为骨髓瘤肾病或骨髓瘤肾。本患者为MM继发性淀粉样病变肾病，但其MM的肾外表现贫血、骨痛、高钙血症等并不明显，如非进行肾穿刺活检检查提示，亦结合骨髓及活检结果，极易被误诊为原发性肾病。

淀粉样变肾病是淀粉样变性病的肾脏损害，淀粉样变性病是一种以淀粉样变的无定形、嗜酸性物质在心脏、肾脏、呼吸道等脏器的细胞间浸润沉积所引起的疾病。淀粉样物质既可浸润全身多个脏器，也可仅局限性地仅浸润单个脏器，每一脏器浸润程度不同，其临床表现也多种多样，误诊率高，故应引起临床注意。

［1］Hajek R，Okubote SA，Svachova H.Myeloma stem cell concepts，heterogeneity and plasticity of multiple myeloma［J］.Br J Haematol，2013，163（5）：551-564.

［2］Rubio-Felix D，Giralt M，Giraldo MP，et al.Nonsecretory multiple myeloma［J］.Cancer，1987，59（10）：1847-1852.

［3］傅卫军，侯健，王东星，等.不分泌型多发性骨髓瘤5例报道［J］.中国癌症杂志，2003，13（1）：92.

［4］Dreicer R，Alexanian R.N onsecretory multiple myeloma［J］.Am J Hematol，1982，13（4）：313-318.