上腭部梅毒树胶样肿1例

江 阳，王苏平，吕 静，刘娟娟（重庆市第一人民医院 400011）

近年我国梅毒发病率升高，已占甲乙类传染病的第三位，但目前梅毒在普通人群中的筛选及防治工作尚存缺陷，很多早期梅毒患者未被发现，随着时间的推移，当出现症状再就诊时已发展为晚期。梅毒起病形式多种多样且不典型，可伴有口腔咽炎、口腔炎、口腔糜烂及溃疡等损害，易误诊。提高对梅毒口腔特殊表现的认识，拓展思路，综合分析，并进行必要的实验室检查，从而减少梅毒的漏诊及误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料患者男，57岁，2012年5月24日于重庆市第一人民医院就诊。主诉：口咽部不适半年，发现上腭部溃烂穿孔1周余。现病史：入院前半年，患者无明显诱因出现口咽部不适，在当地医院就诊，诊断为“咽炎”，予抗炎治疗（具体用药不详），症状无明显好转。今年3月开始出现口咽部疼痛、上腭部溃烂，伴发热，最高体温39.5℃，在外院多次予抗感染治疗（多种头孢类药物、替硝唑等），症状无缓解并呈进行性加重。5月8日在外院予上腭部溃烂处取活检，提示“大片炎性坏死组织，无肿瘤或特殊感染征象”，未行特殊治疗，口咽部疼痛进行性加重、进食困难。5月19日到口腔医院就诊，发现上腭部溃烂并穿孔，遂住院治疗，入院后查梅毒血清学试验阳性，考虑上腭部穿孔与梅毒有关，建议到本院治疗。后患者就诊于本院，门诊以“上腭部梅毒树胶样肿（三期梅毒）”收入本科。病程期间否认外阴溃疡，皮肤红斑等病史，否认明确毒物及射线接触史，有多次婚外性接触史。

1.2 体格检查营养差，表情淡漠，神志尚清楚，颜面部对称，口唇无发绀，口腔卫生差，闻及恶臭，数颗牙缺失，软硬腭交界处可见一大小3cm×1.5cm穿孔，孔底见灰白色坏死组织，部分腭部骨板暴露，溃烂面有黄色黏稠树胶状脓液流出，边缘溃烂红肿，诊断为“上腭部梅毒树胶样肿（三期梅毒）”。

1.3 实验室检查随机血糖：6.1mmol／L；谷丙转氨酶：101 U／L，谷草转氨酶：89U／L，碱性磷酸酶：41U／L、总蛋白：52.9 g／L、清 蛋 白：26.5g／L、尿 酸：79umol／L、空 腹 血 糖：7.1 mmol／L、乳酸脱氢酶：269U／L、羟丁酸脱氢酶：232U／L；钾：3.58mmol／L，氯：91.2mmol／L，钠：129.6mmol／L，钙：1.7 mmol／L；C反应蛋白：61.6mg／L；白细胞1.8×109／L，红细胞2.68×1012／L，血红蛋白86g／L，中性粒细胞比率81.5%，血小板100×109／L；HIV（-）；脑脊液外观无色、透明，未见白细胞，红细胞0～1／HP，总蛋白阴性，糖（±）；脑脊液梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）（+），梅毒快速血浆反应素（RPR）（-），总蛋白1.9g／L，乳酸脱氢酶36U／L，蛋白0.63g／L；胸片提示：双肺纹理增多、增粗，边缘模糊，右上肺第二肋间隙肺野外带分布边界不清的阴影，其内密度不均，上肺第三肋间肺野中带示小结节影，双肺门结构清楚。

1.4 治疗由于既往患者始终未进行正规驱梅治疗，入院后立即予苄星青霉素G 240万U，分两侧臀部肌注，1次／周，连续3周；另予口腔护理，补液维持水电解质平衡，复方甘草酸苷保肝等对症支持治疗，考虑胸片变化与继发感染有关，加用头孢唑啉及甲硝唑抗感染治疗。

2 结 果

2月后复诊，腭部创面已愈合，仅局部留有瘢痕，目前患者已失访。

3 讨 论

通常三期梅毒血清试验RPR大多为阳性，TPPA为阳性，而本例患者RPR（-），TPPA（+），考虑原因可能为机体对梅毒毒素呈衰弱反应导致RPR呈阴性结果，在临床上易误诊、漏诊。梅毒血清学检查是诊断梅毒的重要依据，但并非唯一依据，临床医生应在掌握患者个人生活史及查体的基础上，同时进行非特异性类脂质抗体和特异性抗梅毒螺旋体抗体检测来确诊梅毒。因此，用RPR和TPPA两种方法检测梅毒抗体是防止误诊和漏诊的有效方法［1］。

由于某些原因，目前国内普通人群中的梅毒筛查及防治工作尚存缺陷，随着时间的推移，三期梅毒患者会逐步增多。朱文斌等［2］报道，近年来综合性医院及妇幼保健机构对手术前与接受有创检查的患者及孕产妇广泛开展实名制梅毒筛查，发现了大量的无症状阳性患者、低滴度的梅毒患者，给临床治疗的判断带来了困难。引起这种情况的原因比较复杂，一是初期梅毒患者体内仍有潜在的活动性病变，患者免疫力持久，抗梅治疗剂量不足或未按照医嘱完成全程治疗，出现血清抵抗或血清固定现象［3］；二是处于早期感染血清抗体阳性转换期，也不排除感染其他螺旋体疾病或者试剂问题。针对此类现象，应该进行一个疗程的治疗后再观察，如果滴度仍然维持原来水平，应该排除梅毒现症患者和具有传染性感染［4］。值得注意的是，梅毒皮损形态多样，不易辨别，特别是各种梅毒疹共存的病例也逐渐增多。临床医生应警惕这类患者的特殊皮疹表现，以避免漏诊、误诊从而延误治疗。

［1］孙国民.RPR和TPPA两种方法联合检测梅毒抗体的意义［J］.中国实验诊断学，2008，12（6）：811.

［2］朱文斌，袁利和，肖莉，等.213例门诊梅毒患者血清流行病学分析［J］.实用预防医学，2012，19（7）：1079-1080.

［3］龚向东，腾菲.我国4个省份部分医疗机构梅毒报告病例准确性及增长原因调查报告［J］.性病情况简报，2009，23（4）：16-17.

［4］陈曦，贺健梅，龚向东.艾滋病性病实验室诊断手册［M］.长沙：湖南大学出版社，2011：129-130.