游离尺动脉腕上支上行支皮瓣修复手指皮肤缺损44例的临床体会

梁 波 (广东省湛江市中心人民医院手足显微外科，广东 湛江 524037)

在手外科中，由于手指损伤而导致的皮肤缺损比较常见，在病例总数中所占的比例达到了80%以上［1］。在临床上修复手指皮肤缺损的方法不少，但在修复过程中需要付出巨大的工作量。因此，选择一种方便、快捷、有确切疗效，同时对患者的损伤不大，供区比较隐蔽，并发症也少的手术方式具有非常重要的现实意义，也是手外科医生孜孜以求的［2］。在长期的修复手指皮肤缺损的临床实践中，我院运用了多种方法，获得了很多宝贵的经验。我院于2010年3月～2013年6月使用游离尺动脉腕上支上行支皮瓣对44例手指皮肤缺损患者进行了修复治疗，获得了较为满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者共44例，其中男34例，女10例。年龄16～32岁，平均21岁。造成手指皮肤缺损的原因分别为:压榨伤、切割伤和热压伤。缺损部位包括食指中、末节指腹缺损、示指近、中节侧方缺损、中指中、末节指腹缺损、中、环指背侧缺损以及小指中、末节指腹缺损。皮肤缺损面积最小为2.0 cm×1.5 cm，最大为5.0 cm×3.0 cm，所有患者均伴有骨或肌腱外露，其中有30例存在指固有动脉、神经缺损，均无肌腱缺损。其中有7例是采用急诊手术修复的，其他37例采用亚急诊手术修复。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计:尺动脉腕上皮支的起始点位于豌豆骨近端4 cm处，此处为皮瓣远端;肱骨与豌豆骨内上髁连线可为皮瓣轴线，在轴线两侧设计皮瓣时应注意参照受区面积及其形状，轴线与皮瓣桡侧可适当偏离，皮瓣面积应比创面面积大20%。

1.2.2 切取皮瓣与修复:患者处于仰卧姿势，然后臂外展。在臂丛阻滞麻醉下进行手术，将充气止血带扎于臂上。采用常规方法进行彻底清创，将受区指固有动脉、固有神经以及指背静脉解剖以作备用。沿皮瓣桡侧切开后将尺侧腕屈肌暴露出来，显露由尺动脉侧发出的处于腕近端4 cm的腕上皮支。其可分出上行支和下行支。上行支行向前臂近端，下行支行向腕背部。皮瓣应根据上行支穿入深筋膜位置及其走行进行重新调整。然后将其四周的浅筋膜切开，注意探查与皮瓣相连的浅静脉以及前臂内侧皮神经，为了备用还应将其各保留一条。在深筋膜下以由近及远的顺序逆行掀起皮瓣，如患者出现肌腱缺损的情况，可将部分尺侧腕屈肌腱切取下来。本组病例无肌腱缺损情况，故未切取。将下行支结扎之后观察皮瓣血运情况。当腕上皮支较粗的时候，断蒂部位应选择腕上皮支自尺动静脉发出处，如腕上皮支较细，则将之相连的尺动、静脉切取下来。静脉切取后的缺损可直接结扎，而尺动脉适当游离后进行直接吻合。这时可将其移植于手指创面，对血管行端端吻合。切取尺动脉时，由于其粗于指固有动脉，可自行闭合2针。神经可行外膜吻合。对于皮瓣供区多采取直接缝合的方式，如无法直接对供区进行缝合，则需采取全厚皮片移植修复的方法。放置引流条于皮瓣下。手术完成后抬高患者患肢，行常规治疗。

1.3 术后注意事项:按常规制动，患者应绝对卧床。为了防止因体位变动或受寒而导致血管痉挛，室内空温度应保持在25℃ ～28℃。进行预防和抗感染处理，可使用头孢类抗生素。在抗凝、抗痉挛治疗方面，可采用肝素钠、低分子右旋糖苷溶液及罂粟碱针剂，治疗期为1周。3周之后首先进行手指被动活动功能训练，待皮瓣成活后3个月逐步进行感觉训练、触觉训练以及两点分辨觉训练。

2 结果

44例皮瓣均成活，没有出现血管危象，有7例患者皮瓣比较臃肿，另有3例患者皮瓣破溃，换药之后均顺利愈合。术后对患者随访3个月～1年，皮瓣外形和弹性良好，功能恢复情况也较为满意。

3 讨论

3.1 游离尺动脉腕上支上行支皮瓣应用情况:手指出现外部创伤，尤其是修复治疗手指中、近节皮肤缺损时，具有较大的难度，伴有指神经、伸肌腱等组织缺损时也是如此。临床上有很多修复方法，各有其特点，利弊也不尽相同［3］。在穿出尺骨与尺侧腕屈肌间隙前尺动脉腕上皮支可分为上行支和下行支［4］，如为皮支设计皮瓣时采用下行支，由于腕关节处为供区所处位置，皮肤滑动度小，切取皮瓣后直接缝合的难得很大，并且瘢痕愈合后有可能对腕关节的功能产生影响。因此，临床上供血动脉设计皮瓣最好选择上行支［5－6］。

3.2 选择皮瓣血管蒂:上文已提到，尺动脉腕上皮支可分为上、下行支。在选择上行支和下行支的时候，有研究报告指出［7］，由于下行支皮瓣比较粗大，吻接的难度也不大，尤其是手指皮肤缺损的纵轴在4 cm之下时，选择下行支皮瓣是比较适宜的;反而言之，当手指皮肤缺损的纵轴在4 cm之上时，应选择上行支皮瓣，这样能有效减少供区腕部附近因瘢痕挛缩导致的并发症。本组的44例患者皮瓣切取面积皮瓣面积最小为2.3 cm×1.8 cm，最大皮瓣面积为5.5 cm×3.5 cm，均为尺动脉腕上支上行支皮瓣。

3.3 游离尺动脉腕上支上行支皮瓣的适应证:游离尺动脉腕上支上行支皮瓣的适应证主要包括:面积较大的手指皮肤缺损合并深部组织外露的患者;有合并肌腱、神经短缩、缺损需进行一期修复的患者;无法长期固定于强制体位或不愿固定的患者;合并有脚癣的患者或不愿足部遭受损伤，对比损伤部位的功能和外观要求较高的患者。

3.4 该皮瓣的特点:可在与患指同侧的前臂内侧切取尺动脉腕上支上行支皮瓣，切取时所采取的体位比较舒适，同时供区因切取后产生的瘢痕也比较隐蔽。另外，腕上皮支还具有解剖位置恒定，变异少并且无缺如，由于是直接皮支，血管蒂游离的难度不大，切取皮瓣也较为容易。在起始口径方面，腕上皮支为(1.33±0.13)mm，该口径与指固有动脉相匹配，如为上、下行支呈细小分支分别从骨间前动脉或尺动脉直接发出者，为了减少吻合细小血管而带来的麻烦，可将之相连的一段骨间前动脉或尺动脉切取下来进行吻合，该方法对显微外科技术要求不高，术后发生并发症的几率也小。尺动脉缺损可适当游离后进行直接吻合，避免影响手部血供。该皮瓣的静脉系统有深、浅2套，管径较粗、静脉蒂长，血供也较为可靠。皮瓣内可携带部分尺侧腕屈肌腱，也可携带前臂内侧皮神经，其优点是可一期修复合并神经及肌腱缺损。但较为不足的地方主要有:如果患者的缺损面积较大，需要植皮，由于供区在前臂尺侧，会在一定程度影响到创面的外观;与足趾侧方皮瓣相比，皮瓣的耐磨性较差，缺少螺纹，有些皮瓣较为臃肿，手指的有效握持力也难以得到保证。

3.5 游离尺动脉腕上支上行支皮瓣的优点和缺点:该皮瓣的主要优点有以下几个方面:其一，解剖位置较为恒定，血供的可靠性高;其二，皮瓣质地和色泽良好，厚薄度也较为适中，弹性不错，患者的满意度比较高，特别是用于修复手指软组织时具有较大的优势［8］;其三，在皮瓣切取过程中，不会对前臂的主要血管造成损害，也不会影响到手部血供;其四，与其它皮瓣相比，游离尺动脉腕上支上行支皮瓣内可携带前臂内侧皮神经、掌长肌腱及部分尺侧腕屈肌腱，同时还可用于伸肌腱缺损修复，移植后皮瓣的感觉恢复也较好;其五，皮瓣供区的创面可进行直接缝合，可有效减少对创面外观的影响。

该皮瓣的缺点主要有以下几个方面:其一，由于尺动脉腕上皮支血管口径比较细，在与指固有动脉吻合的时候，对术者的显微外科技术水平要求比较高［9］;其二，皮瓣血管存在出现变异的可能性，增加了皮瓣移植失败的几率。

综上所述，使用游离尺动脉腕上支上行支皮瓣对本组的44例手指皮肤缺损患者进行移植修复，44例皮瓣均成活，术后随访3个月～1年，皮瓣外形和弹性皆良好，患者对功能恢复情况也较为满意，是一种理想的手指皮肤缺损修复方法。

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［4］ 章文锋，李宏烨，姚 平，等.带肌腱的游离尺动脉腕上皮支上行支皮瓣修复手指软组织缺损［J］.浙江创伤外科，2011，16(5):615.

［5］ 孔祥明，阮 秋.腹部任意皮瓣修复手部皮肤缺损的体会［J］. 吉林医学，2010，31(13):1867.

［6］ 竺 枫，陈 宏，戚建武，等.游离尺动脉腕上皮支上行支皮瓣修复手指软组织缺损［J］.中华手外科杂志，2010，26(1):4.

［7］ 赵再兴，穆广态，李晓林，等.尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损［J］.宁夏医学杂志，2013，35(5):433.

［8］ 薛祝伟，储国平.带指动脉、神经束的V－Y推进皮瓣修复手指指端皮肤缺损［J］.吉林医学，2012，33(5):1046.

［9］ 逄增金.尺动脉腕上皮支逆行筋膜皮瓣修复手部软组织缺损［J］. 吉林医学，2011，32(13):2529.