DSA引导下泡沫硬化剂联合激光治疗中度以上下肢静脉曲张的临床效果

萧剑彬，林少芒，张智辉，李 强，艾文佳，刘金铃 (广州医科大学附属第二医院血管外科，广东 广州 510260)

静脉曲张是临床血管外科的常见病之一，多发于下肢小腿，下肢静脉曲张的发病率约为10% ～40%［1］，主要是由于下肢浅静脉瓣膜关闭不全或静脉内血液倒流，远端静脉瘀滞引起静脉壁变薄、变形出现浅静脉扭曲和阶段性扩张。临床中主要表现为患肢酸胀、乏力、红肿，局部会形成湿疹、色素沉着、皮炎、溃烂，且复发率及并发症均较高，严重影响了患者的日常生活［2］。下肢静脉曲张的治疗方法多样，传统常用的治疗方法大隐静脉高位结扎加剥离术等由于创伤大、恢复慢等缺陷已不在临床应用，随着微创技术和血管外科的发展，目前常用泡沫硬化剂注射疗法、激光闭合疗法、射频消融疗法等进行治疗［3］，其中腔内激光闭合疗法以及泡沫硬化剂注射疗法是重要的微创治疗技术，在临床中的使用越来越频繁。我院血管外科于2010年3月～2012年2月收治的参照临床－病因－解剖 －病理生理(clinical－ etiological－anatomicalpathophysiological，CEAP)分级的 C4－C6的81例(145肢)下肢静脉曲张患者，均在硬膜外麻醉下行高位结扎大隐静脉主干及其属支，激光闭合大隐静脉主干，经大隐静脉在数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引导下经造影导管注入聚桂醇泡沫硬化剂选择性闭塞曲张静脉，所有患者患肢曲张静脉消失且无复发，并且未发生严重并发症及严重不良反应。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院血管外科于2010年3月～2012年2月期间收治的原发性或者继发性下肢动脉曲张患者81例(145肢)，其中男57例(107肢)，女24例(38肢)，年龄29～65岁，平均年龄(43.3±8.74)岁，病史2～11年，平均病史(5.9±2.13)年，左下肢79条，右下肢66条;其中42条患肢单侧溃疡10例，双侧下肢溃疡32例，溃疡面积大小为1～8 cm2，平均(3.2±1.61)cm2。按照国际静脉联盟的CEAP分级［4］对患者临床症状和体征进行分级，皮肤改变不伴溃疡者(C4)55例(103肢)，皮肤改变伴有可治愈性溃疡者(C5)19例(28肢)，皮肤改变伴发活动性溃疡者(C6)7例(14肢)，术前采用下肢静脉彩色多普勒超声检查均显示深静脉通畅。排除以下情况:深静脉阻塞者;严重高血压、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺病等严重心肺疾病者;弹力袜耐受差者。术前所有患者均接受血、尿、心电图、心脏B超、胸部X线片、心肺呼吸功能、肝肾功能等常规检查。

1.2 仪器、设备及材料:美国通用电气公司Innova 3100型DSA机;上海镭福康LFK－SLT30半导体激光治疗仪;激光光纤1根;聚桂醇注射液(规格10 ml∶100 mg，陕西天宇制药有限公司);5 ml、10 ml一次性注射器若干及1只三通;22G×25 mm静脉留置针(温州华利医疗器械有限公司);18G套管及5F单弯导管1根;无菌二氧化碳;弹力绷带及棉垫若干。

1.3 治疗方法

1.3.1 聚桂醇泡沫硬化剂的制备:采用Tessari法［5］制备泡沫硬化剂:使用2个10 ml注射器分别抽入2ml聚桂醇硬化剂及8 ml空气，分别与三通相邻两个接头连接，快速抽吸至少20次，混合成为10 ml细腻黏稠的泡沫，随配随用。

1.3.2 治疗方法:所有患者手术均在硬膜外麻醉下进行。患者取平卧位，抬高肢体30°，于腹股沟区切口解剖出股隐静脉交会处，于股隐静脉交汇稍远约0.5 cm处高位结扎大隐静脉，并根据汇入点高低，对大隐静脉5条属支于股隐静脉结扎点进行解剖结扎处理［6］。内踝处采用seldinger法以18G套管针穿刺大隐静脉主干，于约距腹股沟韧带下方2 cm处置入5F导管，撤出导丝后经导管插入激光光纤至大隐静脉主干结扎远心端，退导管10 cm，以膝上大隐静脉主干激光发射功率为15 W、膝下大隐静脉主干激光发射功率为12W开启激光，持续脉冲时间及间隔持续时间均为1 s。以棉垫沿大隐静脉走向加压以排空血管腔内血液，促使静脉壁收缩闭合，并同时以5～10 mm/s的速度后撤光纤，直至完全退出［7－8］。在DSA 引导下经导管注入对比剂后注入聚桂醇泡沫硬化剂，边注入泡沫硬化剂边退出导管，控制泡沫硬化剂原液注入量为10 ml/肢，将导管完全退出后，血管腔内溢出泡沫硬化剂时结扎血管断端，将腹股沟创口闭合。术后预防性滴注抗生素3 d，棉垫、弹力绷带包扎，根据情况3 d～2周后穿医用弹力袜至少3个月。术后于1个月、3个月、6个月、12个月定期随访，行下肢静脉彩色多普勒超声复查。

1.4 观察指标:疗效:术后12个月根据临床症状和体征将治疗效果分为显效、有效以及无效。显效:症状消失或者改善，无溃疡或无肉眼可见曲张静脉，彩色多普勒超声检查无返流;有效:症状改善，溃疡面积缩小或有较小的肉眼可见的曲张静脉，彩色多普勒超声检查有少量返流;无效:无法达到有效标准［9－10］。观察并记录手术时间、泡沫硬化剂注入量、平均住院时间、溃疡愈合时间。

观察并记录患者术后包括创口感染、创口出血、神经损伤、皮肤灼伤、过敏反应、肺栓塞、深静脉血栓形成等并发症及不良反应的发生情况，并计算发生率。

观察患者1个月、3个月、6个月、12个月随访时的情况，彩超复查确定是否复发。

2 结果

在DSA引导下81例患者的145条患肢均成功注入泡沫硬化剂，平均注入16.7 ml/肢;其中手术时间40～120 min，平均手术时间(74.3±22.45)min;住院时间3～10 d，平均住院时间(4.6±2.1)d;42条患肢的溃疡均于术后6个月内愈合;随访12个月，根据临床症状和体征，痊愈患肢共计136肢，显效率达到93.8%，9患肢经彩色多普勒超声检查有少量返流，有效率为6.2%。所有患者患肢曲张静脉消失且无复发，总有效率达到100%。

4条患肢在术后3 d内并发浅静脉炎，经处理后好转;所有患者均未发生下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症和严重不良反应。

3 讨论

国际上包括我国在内，下肢静脉曲张都是一种血管外科常见病。有资料报道，下肢静脉曲张男性的发病率为10.4%～23.0%，女性略高于男性，约为29.5% ～39.0%［11］。下肢静脉曲张的病因较为复杂，有静脉壁薄弱、静脉瓣破损等先天性因素，也有肥胖、习惯性便秘等后天因素，患者通常会有疼痛、肿胀、色素沉着等症状，严重者会出现皮肤溃疡甚至皮肤破裂出血。

目前治疗下肢静脉曲张主要分为非手术干预治疗和手术治疗两种方法，保守治疗以缓和病情为主要目的，手术治疗则可以彻底将疾病治愈。非手术干预治疗主要是机械性干预治疗［12］，常采用压迫疗法如减压弹力袜、弹力绷带等促使曲张静脉血液回流加速，缓解下肢血液淤滞状态。传统手术治疗主要为大隐静脉高位结扎及分段剥脱、交通经脉结扎、下肢曲张静脉团切除等经典的静脉曲张手术治疗方法，其优点为疗效较好，但具有手术创伤大，患者术后活动受限、恢复慢等缺点。

随着科技和器械的进步、微创技术的发展，越来越多的临床治疗采用微创手术用以治疗下肢静脉曲张，其解决了传统手术治疗的缺点，在保证疗效的基础上，以安全、美观、经济等方面赢得了临床医生的广泛重视。目前常用的微创治疗的方法有硬化剂注射压迫治疗、静脉腔内激光闭合术、静脉腔内射频闭合术、透光直视旋切术、内镜下深筋膜下交通静脉离断术、体外冲击波疗法等。静脉腔内激光闭合术是根据激光通过光热作用产生热能使得静脉壁碳化，破坏其结构，同时静脉壁纤维化修复、管腔收缩而致静脉闭合;另外，使用此方法在处理静脉溃疡时，既可以闭塞溃疡内及周围的浅静脉，又可以通过对炎性组织的作用达到减小静脉高压和缓解局部炎性反应的目的。此方法主要针对大隐静脉主干反流，主要适用于大隐静脉及其属支功能不全［13－14］。相对于传统方法而言，其创伤小且切口少，患者易于接受，但对于CEAP分级的C4～C6严重的静脉曲张患者需要联合其他微创手术，以求达到更好的治疗效果。因此，在本研究中，在采用激光闭合大隐静脉主干的同时，经大隐静脉在DSA引导下经造影导管注入聚桂醇泡沫硬化剂，使皮内、皮下和(或)筋膜内(穿通静脉)的曲张静脉内血栓形成，继而纤维化，以达到彻底治疗曲张静脉的目的;结果表明，随访12个月，显效率达到93.8%，所有患者患肢曲张静脉消失且无复发，总有效率达到100%。无任何严重不良反应发生［15－17］。

将静脉腔内激光闭合术和硬化剂注射压迫技术联合，两者作用相互补充，在充分保证主干静脉闭合的前提下，还减少了泡沫硬化剂的用量，降低发生下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症和严重不良反应的机会，具有安全有效、创伤小、康复快、复发少等优点，是治疗下肢静脉曲张的理想方法，值得临床推荐。

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