皮下包埋法治疗手指末节离断伤的临床应用

王丰慧，罗 平，黄 漓（广东省增城市新塘镇中心卫生院沙埔分院，广东 增城 511338）

断指再植术在今天，已经成为专科技术，特别在工业较发达地区尤为突出，且逐渐向基层医院发展，但在施术过程中，经常遇到血管被抽出、碾压、撕脱、挫伤等原因而无条件吻合，此种情况，术者常采用带蒂皮瓣转移，足趾代手指移植等。甚至丢弃断指，仅行残端修整术，造成永久的缺损。2006年2月～2012年12月，在施行断指再植术中，遇到无血管吻合条件的情况下，放弃血管吻合。将患指埋入腹部的皮下兜内，经3周后取出继续换药而获成活。方法简单，技术要求不高而获得较高的成活率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组17例，男13例，女4例，年龄18～34岁，平均26岁。共27个手指，其中食指9例，中指2例，食中环小指混和伤2例，食中指混和伤3例，中环指混和伤1例。全部为右手手指。绞伤8例，剪切加辗压伤4例，撕脱伤3例，冲压伤2例。远侧指间关节处离断7例，指肌腱附着处离断（末节指骨基底部）11指，甲根处离断5指，指尖离断4指。

1.2 手术方法：全部在局部麻醉下施术，即：用1%的利多卡因在患指近侧作环状皮下浸润，在浸润部的近侧扎一乳胶片止血带，待5 min即可手术。即：近、远残端常规清创后，用1%碘伏浸泡约2 min。

1.2.1 远侧指间关节离断者：用ø1.5 mm的克氏针贯穿固定，关节面完好者，尽量不做关节融合。肌腱的修复，指伸肌腱用3-0的丝线作"8"字缝合，指屈肌腱采用Kessler或津下法缝合，必要时作肌腱延长术或掌长肌腱移植术。若神经断端完好者可用8-0无创伤线吻合3针，若神经挫伤严重或无法找到者，可不吻合，然后用1-0丝线缝合皮下、皮肤。

1.2.2 肌腱附着处离断：此处离断往往伴随远节指骨关节面严重毁损，故行关节融合术，克氏针固定同前。因关节融合术后指骨已缩短，肌腱长度够用，在远节指骨前后作斜行骨洞，然后用1号丝线在屈伸肌腱末端作“8”字缝合，双线穿针，经骨洞固定在对侧皮下组织中。同法处理神经，皮下和皮肤。

1.2.3 甲根处离断者：直接用克氏针固定指骨后缝合皮下。

1.2.4 指尖离断者：直接缝合皮下皮肤。

1.2.5 处理患指皮肤：用锐性手术刀片将患指的表皮层均匀切除，直至裸露真皮层，然后将远近端皮肤原位缝合。

1.2.6 一期手术：皮下兜的形成，患指经上述处理后，根据患指的数目，在左侧腹部作相同数目的切口（局部麻醉下），每个切口长约2 cm，皮肤切开后在皮下作钝性分离以形成皮下兜，体积以能容纳再植手指为度，将断指分别埋入皮下兜内，并于离断面近侧2 cm处与供区切口皮缘缝合。

1.2.7 二期手术：术后3周，再次手术。在患指与供区缝合处拆线后，将患指小心地从皮下兜内取出，同时再植的患指也拆线。取出时见断指缝合处渗血活跃，闭合供区切口。患指取出后用消毒后的凡士林纱布包扎，外层再用干布包扎，然后用弹力指用网套固定，之后看患指的渗出情况每天或隔日换药，只换干纱布，不换凡士林纱布。满7 d拆开凡士林纱布，看创面愈合情况，若尚未完全愈合，再按上法换药7 d，以此类推，直至创面完全愈合，30 d拔出克氏针，治愈。

2 结果

本组17例，27个手指全部愈合，其中4例（指尖部离断）二期手术后满2周愈合。19例3～4周完全愈合。5例满5周愈合。1例出现点状坏死，经切除坏死组织，每天湿敷换药，满8周完全愈合。7例吻合一侧指神经，其余均未吻合神经，术后2个月11指（7指吻合神经、4指为指尖离断）感觉恢复达S2。15例3个月，患指感觉恢复达S2。1例（点状坏死指）5个月感觉恢复达S2。

3 讨论

3.1 病例的选择：断指再植的禁忌证：对于指体破损，血管床挫伤严重，或断指出现明显瘀斑，失去弹性，视为禁忌证[1]。本组在清创时就发现离断远侧指体，皮下较多淤血，断端见血管被抽出、拉伤、挫伤等，彻底清创后仍看不到正常血管断端，按标准要求，均属断指再植的禁忌证。但皮肤、皮下组织、肌腱和骨质损伤较轻，形态较完整。这种情况以往的做法是：原位缝合，指末节再造，或直接作残端修整缝合等。但原位缝合法成活率太低，少数病例指体成活后的质量也欠佳；指末节再造也有一定的失败率，要求技术条件较高，而且要损失部分足趾，残端修整更可惜。此类病例选择皮下包埋法最为理想。

3.2 技术依据：皮下包埋法治疗末节离断伤之法由郑和平等于2001年首创后逐渐应用于临床，但鲜见报告，原因可能是术者习惯于常规的断指再植、再造、或者丢弃离断的指体，只行近断端的修整闭合[2]。根据王斌等报告采用原位缝合、皮肤再生和皮下包埋理论结合起来，同时参照了皮下包埋治疗手指末节离断伤的操作方法，取行非常好的疗效[3-4]。

3.3 技术原理：该术式扩大组织接触面积，早期通过暴露的真皮和拨甲后的甲床，经血浆—组织液渗透交换，实现营养的供给，首先保证了离断指的成活，继而经过毛细血管的爬行与近端建立了患指的血供而愈合[5]。

3.4 疗效分析：本组17例27指全部成活。全组患指均无血管吻合，而取得这样高的成活率，实属意外。技术核心是扩大了离断指与正常组织的接触面，使离断指能经组织液的交换获得营养而成活。7例只吻合一侧指神经，但愈合时间、感觉恢复时间明显缩短，与患指提早获得神经营养有关，因此术中尽量设法吻合神经，哪怕只吻合一侧也实属必要。二期手术后的换药，保留内层凡士林油纱7 d，只换外层纱布，目的是保留较多的血浆蛋白和纤维素于裸露的真皮表面，为促进愈合创造条件。勤换外层纱布，可防止感染。

3.5 技术优缺点：优点：操作简便，技术技巧要求不高，无需在显微镜下也可施术，成活率高，风险低。包埋于正常组织内，抗感染能力强，实用范围广，不仅实用于单指，也可用于多指，甚至可用于双手多指同时受伤[6]。缺点：手术分两期进行，所需时间较长。患指与腹壁固定，生活上不方便。

[1] 阮国模,苏忠良.冲床冲压伤断指再植16例[J].中华显微外科杂志,2010,27(3):185.

[2] 郑和平.显微外科解剖学图谱[M].北京:人民卫生出版社,2001:256.

[3] 王 斌.皮下包埋法治疗手指末节离断伤[J].实用手外科杂志,2008,19(2):191.

[4] Leahey AB,Gottsch JD,Stark WJ,et al.Chinical experience with N-butyl cyanoacrylate tissue adhesive[J].Ophthalmlogy,2009,30(1):173.

[5] 刘德群.应用皮下包埋法治疗5指末节离断伤[J].实用手外科杂志,2012,11(1):123.

[6] Meller D,Pires RT,Mack RJ,et al.Amniotic membrane trans-plantation for acute chemical or thermalbums[J].Ophthalmlgy,2011,32(7):988.