锁定钢板加压螺钉手术治疗外踝骨折合并下胫腓分离45例临床观察

朱 蕾（辽宁省开原市中医院，辽宁 开原 112300）

踝关节骨折均为关节内骨折，损伤机制复杂，多合并韧带损伤及关节脱位。现就踝关节骨折的解剖、生理特点、分型及治疗进行综述。对踝关节骨折应全面、综合处理，以恢复踝关节解剖结构及其稳定性，并注意软组织的修复及下胫腓联合分离的固定。踝关节由踝穴、距骨及其周围的韧带组成。胫骨前后缘向前后突起，分别称为胫骨前突起、后踝。胫、腓骨远端分别称为内、外踝。外踝位于内踝偏后1 cm，其关节面也较内踝长1 cm。胫腓骨下端由下胫腓前、后韧带，下胫腓横韧带及胫腓骨间韧带相连。骨间韧带向近端延伸为胫腓骨间的骨间膜。外踝有腓跟韧带、前距腓韧带、后距腓韧带，内踝有三角韧带（分浅深2层）保护。有研究证明，如果距骨发生1 mm的位移，胫距关节的接触面积将减少40%，由此引起胫距关节的局部应力增加，引发创伤性或退行性关节炎[1]。距骨在踝穴内活动轨迹相当复杂。将距骨在踝关节内的伸屈活动比喻为圆锥体在踝穴内滚动[2]。踝关节活动可归结为：背伸、跖屈、内翻、外翻、旋后、旋前。踝关节背伸时踝穴并不一定增宽，但跖屈时踝穴都会有一定程度的缩窄。2008年6月～2010年12月运用锁定钢板加压螺钉手术治疗外踝骨折合并下胫腓分离经过随访，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：手术病例共68例，均为开原市中医院骨科外踝骨折合并下胫腓分离住院患者。其中合并下胫腓分离45例，左侧30例，右侧15例。男28例，女17例，年龄19～58岁，病程2～12 d。所有病例全部获得随访，平均随访16个月。

1.2 入选标准：对外踝骨折在入院前进行常规踝关节正侧位DR片。若正侧位显示外踝关节骨折并正位片中腓骨内侧壁与胫骨切迹面之间的距离＞5 mm的患者进行踝穴位片，以确诊下胫腓联合分离，对仍有疑惑的患者，行踝关节MRI检查以进一步明确。本组术前确诊的57例合并有下胫腓联合分离到的踝关节骨折。其中合并心脑血管疾病3例，肺内感染6例，泌尿系感染3例，45例经手术治疗，术中探查下胫腓联合韧带均有不同程度的损伤。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法：所有患者均采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，取仰卧位，常规碘伏消毒，浦无菌单，采用腓骨外侧切口，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜到达骨皮质。减少神经血管副损伤。清理骨折断端，牵引复位，复位后以骨把持器固定，选择适合长度锁定钢板，顺应腓骨曲度拨弯。见锁定钢板吻合后，在骨折近端、远端分别拧入2枚皮质骨螺钉以稳定骨折。用导针选取加压孔后，以向上15°水平打入导针，通过胫骨内侧面为宜。C型臂透视，见导针位置良好后，选择适合长度加压螺钉，沿导针打入。缝合下胫腓韧带。大量盐水甲硝唑反复冲洗后，逐层缝合。

1.3.2 术后处理及早期功能锻炼：术后常规抗炎对症治疗，口服活血化瘀、接筋续骨药物治疗，定期无菌换药，2周后拆线。术后早期功能锻炼：因踝关节体积小且周围韧带数量多、功能较复杂，如果手术后不及时进行早期功能锻炼则极易出现功能性障碍。统计数据发现患者在踝关节术后最容易出现下肢水肿疼痛、关节受限等问题[3]。大量试验研究有效证实踝关节骨折患者在术后早期进行主动活动（屈伸与等长收缩的活动训练）与进行连续被动活动（CPM）均能有效防止自身关节创伤后所渗出的机化与粘连，并对其关节软骨与周围组织起到再生修复的作用（促进肿胀消退）。医护人员可以使用红外线灯理疗等相应措施减免患者踝关节处的水肿与疼痛感，同时使用被动活动器来有效增强患者踝关节血液循环以有效防止出现因膝部的持续性制动导致的关节粘连僵硬等并发症（肌肉萎缩、早期骨性关节炎）等问题，当然，在患者自身条件允许的情况下医护人员也应要求患者自身进行一定适当的负重应力锻炼，有效恢复个人关节功能（骨吸收与骨生长之间的平衡）。这种术后早期功能锻炼能够有效提升患者踝关节手术的治愈率。

1.3.3 术后辅助接骨丹加减促进骨折愈合：三七、骨碎朴、红花、桃仁、牛膝、甘草、川芎、延胡索等研磨后5 g，3次/d温水送服，以增强疗效。

1.4 疗效评价标准：根据Baird-Jackson踝关节评分标准[4]：优：踝关节无痛、无畸形，感觉满意，功能检查机X线片无异常。良：活动后可由轻度踝关节不适，稍肿，但运动量和行走距离与术前相当，踝关节屈伸受限10°～15°以内，X线片示踝穴正常。可：长时间行走后关节疼痛、乏力，休息后可缓解，踝关节活动受限16°～20°，X线片示轻度骨性关节炎，外踝向外移位1～2 mm。差：踝关节肿胀，负重即痛，行走跛行，踝关节屈伸受限＞30°，X线片示外踝外移＞2 mm、胫距关节间隙变窄、骨性关节炎。

2 结果

治疗90 d后,优27例，良15例，可2例，差1例，优良率为93.4%，总有效率为97.78%。

3 讨论

踝关节是一个高度适配的鞍状承重的活动关节，其结构和位置的特殊性使任何方向小的移位都有可能造成踝关节软骨面上应力分布变化，一旦发生骨折，即为关节内骨折。下胫腓联合是维持踝关节稳定和负重的重要结构，人体负重时10%～17%的重量可经下胫腓联合传递至腓骨[5]。一旦该部位分离或固定失误，可引起踝穴增宽，负重传递及调节受破坏，踝关节负重机制改变，引发关节骨关节炎，合并下胫腓联合分离约占全部踝部损伤的10%左右，多由外展或外旋暴力引起[6]。临床上可通过外旋应力实验或小腿挤压实验评价下胫腓联合的稳定性，但X线摄片仍是诊断下胫腓联合分离的主要手段，正常情况下前后位踝关节X线片示（小腿内旋20°Mortise位片）胫骨前结节与腓骨重叠大于10 mm，胫骨切迹面与腓骨内缘相距小于5 mm，如上述重叠及相距间隙出现异常，临床应考虑为下胫腓联合分离[7]。下胫腓联合分离单独发生情况较少，常合并内外踝、后踝或胫骨前骨折，资料报道腓骨骨折位置越高，下胫腓韧带损伤越严重，而踝穴稳定受破坏的可能性越大，下胫腓联合分离的正确诊断对疗效可造成直接影响[8]。目前对于下胫腓联合分离是否需固定及固定指征仍存在争议，对于闭合或切开复位后腓骨骨折及内踝复位固定良好者可不固定下胫腓联合，而当合并三角韧带损伤时仅行内外踝固定失败率较高，Park等认为在内外踝固定后仍存在下胫腓联合不稳时为下胫腓联合固定的绝对指征[9]。也有观点认为在内外踝予以固定后踝穴侧方的完整性使距骨在踝穴中处于稳定状态，及时发生应力时也不容易出现下胫腓联合损伤[10]。作者认为下胫腓联合作为微动关节如不固定可影响韧带的修复而容易造成踝穴增宽或踝关节不稳定，继发踝关节创伤性关节炎等，因此虽然在内外踝骨折复位后下胫腓联合一般可获得复位，但仍需仅行内固定。本组诊断为下胫腓联合分离者均行皮质骨螺钉内固定。术中螺钉方向与踝关节面平行，前倾25°～30°位于下胫腓关节垂直，螺钉需在踝关节背伸5°位时拧紧，避免下胫腓间隙减小而对踝关节背伸活动造成影响。皮质骨螺钉应贯穿2层胫骨皮质和2层腓骨皮质行内固定。由于下胫腓之间间隙在负重时可随踝关节跖屈、背伸而发生变化，反复切割应力可使内固定螺钉断裂，因此在下胫腓联合愈合后方可逐渐完全负重，一般下胫腓联合螺钉取出时间应在术后6～8周，最迟于完全负重之前取出。综上所述，下胫腓联合对踝关节稳定及负重机制的维持具有重要意义，联合分离时绝大多数伴有其他韧带损伤，短期内行下胫腓联合内固定，有助于断裂韧带早期合理修复，有利于预防术后踝关节不稳而继发创伤性关节炎，同时应注意螺钉取出时间，以免发生断钉现象。下胫腓联合分离手术原则是复位和固定，目的是维持踝关节稳定的生物力学环境，术前诊断、术中精确复位和固定以及术后合理的康复练习是提高踝关节骨折合并下胫腓联合分离疗效的关键。

综上所述，下胫腓联合对踝关节稳定及负重机制的维持具有重要意义，联合分离时绝大多数伴有其他韧带损伤，短期内行下胫腓联合内固定，有助于断裂韧带早期合理修复，有利于预防术后踝关节不稳而继发创伤性关节炎，同时应注意螺钉取出时间，以免发生断钉现象。下胫腓联合分离手术原则是复位和固定，目的是维持踝关节稳定的生物力学环境，术前诊断、术中精确复位和固定以及术后合理的康复练习是提高踝关节骨折合并下胫腓联合分离疗效的关键，锁定钢板加压螺钉固定虽然价钱较高，但固定确实、稳定对经济条件较好的患者是一种较好的选择。

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