自体骨髓经皮注射移植治疗腕部骨折不愈合临床观察

陈 琪，刘瑞祥，王义平，梁 海，欧阳阳钢，连银川

（广东省深圳市龙华人民医院手外科，广东 深圳518000）

不规范治疗腕部骨折可能导致骨折不愈合，随之发生腕骨塌陷或创伤性关节炎[1]。有报道显示即使经治疗后，舟骨骨折后不愈合率仍可达10%[2]。切开植骨、带蒂骨瓣移植等治疗腕部骨折过程较为繁琐，创伤较大，并发症多，且费用较高。自体红骨髓中有大量间充质干细胞，具有较强的成骨能力，能促进骨折愈合，鉴于此，本研究采用自体骨髓经皮注射治疗腕骨骨折不愈合30例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011－09—2013－03月龙华人民医院收治的腕骨骨折不愈合患者30例，男22例，女8例；年龄28～51岁，平均36岁；骨折不愈合时间14～85个月，平均21个月。所有骨折均为闭合性损伤，且为单侧腕部单一骨骨折，舟骨25例，月骨远端5例。其中左侧舟骨11例，左侧月骨远端1例；右侧舟骨14例，月骨远端4例。21例患者在受伤初期石膏固定，固定时间3～8周；6例损伤之初为隐匿性骨折，未被及时固定；3例行切开复位内固定后，术后1年发现骨折线出现吸收，骨折不愈合。

所有患者均有腕关节压痛、叩击痛及关节活动障碍。病变部位X线显示骨折线清晰，骨折断端间有较宽的间隙。CT显示骨折两断端萎缩，较光滑，未见明显硬化，腕骨均发生缺血性坏死。

1.2 方法

30例患者术前血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原均正常。所有患者全身均无活动性感染病灶，均签字确认志愿接受本试验治疗。3例行内固定者，术前保留内固定。

髂前上棘及预手术区备皮，常规消毒铺巾后，局部麻醉髂前上棘区域，行骨髓穿刺，抽吸红骨髓5～6mL备用。在鼻烟窝处行局部麻醉，在透视下穿刺至骨折断端，避开桡动脉返支，刮除剥离瘢痕组织后，注入备用的自体骨髓。注入完毕后，局部加压包扎，石膏固定腕关节于中立位6周以上，根据复查情况去除外固定。术后同时辅助局部红外线照射。

每2周重复上述手术步骤，3次为1疗程。每4周行X线复查，观察骨痂生长情况，并根据骨折生长情况决定是否取出固定行功能锻炼。

2 结 果

29例患者骨折愈合时间4～17个月，平均愈合时间为7.3个月，术后关节活动度均接近正常，感觉正常，未见局部血管神经损伤、感染、血肿、异位骨化等并发症。1例仍不愈合，总病史14个月，其受伤后，石膏固定3周后去除外固定，骨折发生移位，术前骨折断端距离大于5mm，术后随访10个月，腕关节CT显示骨折断端已硬化。

3 讨 论

3.1 骨不连的原因

3.1.1 解剖因素 据统计腕部骨折中有60%的骨折累及舟骨[3]。手舟骨骨折后，经过腕中关节的腕关节桡偏或尺偏运动，很容易通过骨折线活动，这也是手舟骨骨折后易发生不愈合现象的原因之一，尤其是桡偏时，受到桡骨茎突的影响，骨折线遭到剪式应力的作用而发生不愈合[4]。舟骨的主要血供是桡动脉分支，手舟骨的近侧端无血管进入，舟骨的近端血供主要是靠髓内供应，当手舟骨近端发生骨折时，由于其逆行供血系统被破坏，易造成手舟骨近侧端坏死或骨折不愈合。手舟骨腰部血供不佳，易引起骨折的迟缓愈合或不愈合[5]。

3.1.2 诊断与治疗因素 腕部骨折特别是舟骨骨折受伤之初症状轻微，容易漏诊。而漏诊是导致术后骨折不愈合或畸形愈合的高危因素。据调查，舟骨骨折漏诊后发生舟骨骨不连的概率达12%[6]。石膏固定不规范或固定范围不够，导致骨折固定不够坚强产生过大的位移以及去除固定过早是导致骨折不愈合的主要原因，舟骨近端骨折平均愈合时间为3～6个月，所以适当延长固定时间是有必要的。本组3例行切开复位内固定后，均选择克氏针固定，可能与固定不够坚强，术中过多的剥离破坏局部血供有关。

3.2 经皮自体骨髓移植治疗

自体骨髓中包括造血干细胞和间充质干细胞，间充质干细胞是一类具有多项分化潜能的组织细胞，在体内或体外特定的环境下可以向成骨细胞、成软骨细胞方向分化，这些细胞是骨折愈合过程不可或缺的重要部分[7]。因为自体骨髓细胞含丰富的间充质干细胞是治疗骨折不愈合的理想材料。梁雨田等的动物实验发现，经皮自体骨髓注射后骨缺损区X线片、组织学检查均显示新骨生成，而新生组织钙、磷含量明显高于对照组，从而证实了骨髓移植在骨缺损及瘢痕组织内有成骨作用[8]。同时很多研究报道证实了自体骨髓移植在临床上的应用取得满意的疗效[9－10]。

经皮自体骨髓注射技术有如下优点：①骨髓组织为自体组织，无免疫排除反应，且来源丰富，可多次穿刺，不损伤原有结构；②经皮穿刺移植避免了手术切开，手术过程操作简单，安全性高，同时避免骨折端的组织剥离，符合微创的原则，减少了手术区并发症发生率；③骨髓移植对局部条件要求低，可适用于局部软组织条件较差的患者；④本技术可局麻下进行，可应用于门诊，可在基层医院展开，经济方便。本研究所有患者均在门诊治疗。

经皮骨髓移植治疗腕骨骨折不愈合，临床操作简便可行，对患者创伤较小，骨折再愈合率高，对患者全身及供区不产生明显的影响及障碍，术后受区患指外形、感觉、功能恢复良好，同时可避免切开手术对患者心理和身体影响，减轻病人痛苦，值得推广。

[1]Moon E S，Dy C J，Derman P，et al.Management of nonunion following surgical management of scaphoid fractures：current concepts[J].J Am Acad Orthop Surg.2013，21（9）：548－557.

[2]Kawamura K，Chung K C.Treatment of scaphoid fractures and nonunions[J].J Hand Surg Am.2008，33（6）：988－997.

[3]Hove L M.Epidemiology of scaphoid fractures in Bergen，Norway[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg.1999，33（4）：423－426.

[4]徐达传，黄美贤.手舟骨的形态血供特点及其临床意义[J].中华关节外科杂志（电子版），2010，4（2）：251－255.

[5]梁雨田，张伯勋，陶笙，等.经皮自体骨髓移植及弹性束带固定治疗腕舟骨骨不连[J].中华创伤杂志，2001，17（7）：407－408.

[6]Steinmann S P，Adams J E.Scaphoid fractures and nonunions：diagnosis and treatment[J].J Orthop Sci.2006，11（4）：424－431.

[7]殷俊辉，高悠水，张长青.骨髓干细胞治疗骨不连研究进展[J].国际骨科学杂志，2011，32（2）：111－112.

[8]梁雨田，张伯勋，卢世璧，等.经皮自体骨髓移植在骨缺损瘢痕组织内成骨作用的实验研究与临床应用[J].中国修复重建外科杂志，1999，13（3）：148－151.

[9]陈述伟，杨述华，张劲松.带筋膜血管蒂的桡骨骨膜瓣及自体红骨髓移植治疗陈旧性腕舟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志，006，8（6）：579－580.

[10]Canavese F，Wright J G，Cole W G，et al.Unicameral bone cysts：comparison of percutaneous curettage，steroid，and autologous bone marrow injections[J].J Pediatr Orthop.2011，31（1）：50－55.