经桡动脉途径冠状动脉介入治疗术后术肢血肿、肿胀的观察

王玉宝，江宏飞 ，许骄阳 ，温红梅

（1.连云港市东方医院心内科，江苏 连云港 222042；2.厦门市心脏中心心内科，福建 厦门 361004）

自1989 年加拿大医生Campeau［1］应用经桡动脉途径进行冠状动脉造影取得成功以来，经桡动脉途径冠状动脉介入治疗（transradial coronary intervention，TRI）的可行性和优越性逐渐被认同。Bagger等［2］研究显示，经桡动脉途径是进行冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗的一种安全有效的替代途径。与经股动脉途径相比，经桡动脉途径介入治疗具有创伤小、穿刺点易于压迫止血、外周血管并发症少、患者无须长时间卧床及住院时间缩短等优势，而其最突出的优势则表现在避免了经股动脉途径冠心病介入治疗后腹膜后血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及巨大血肿等外周血管并发症［3］。本研究对42 例TRI 术后术肢发生并发症（血肿、肿胀）的临床资料进行分析、整理，以寻求预防措施，以便尽量减少TRI 术后术肢血肿、肿胀的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年9 月至2014 年3 月在连云港市东方医院及厦门市心脏中心行TRI 后发生术肢血肿、肿胀的患者42 例，男18 例，女24 例，年龄35～80 岁，平均62.6 岁。其中经桡动脉冠状动脉造影15例，经桡动脉冠状动脉支架植入27 例。合并糖尿病13 例、高血压21 例、心力衰竭6 例。Allen 试验均阳性。

1.2 操作方法

患者取仰卧位，右上肢自然平伸外展30°～40°。常规消毒肘关节以下前臂和整个手掌，选择桡动脉搏动最强、走行直的桡骨茎突近心端1～2 cm 部位为穿刺点，采用2%利多卡因局部麻醉，按Seldinger法穿刺右桡动脉成功。放置6 F 桡动脉鞘管，单纯冠状动脉造影者注入肝素5 000 U，支架植入治疗者肝素追加至100 U·kg-1；如果手术时间超过1 h则追加肝素1 000 U。根据病情选择相应导引导管、导丝、球囊及支架，术后拔出动脉鞘4～5 cm，应用TR Band 压迫止血器固定在手腕上，用注射器注入空气12～15 mL，使球囊膨胀，再拔出全部鞘管，并确定穿刺点无出血。如果观察到有出血，再向球囊注入空气2～3 mL，直到不再出血为止，但总量不要超过18 mL。术后2、3 h 分别抽气2 mL 减压，术后4、5 h 分别抽气3 mL 减压。出现渗血后再注入少量气体至止血为止，术后6 h 撤除TR Band 压迫止血器。如果仍有渗血，适量延长压迫时间。

2 结果

42 例患者中发生前臂血肿5 例（11.9%），其中3 例是由于导丝损伤小分支血管；2 例为桡动脉痉挛，拔除导管或鞘管时损伤血管内皮所致。术肢肿胀37 例（88.1%），其中19 例与术程较长、肝素用量加大，止血器压力过大、压迫时间延长有关；12 例因桡动脉血管细小、痉挛，多次、多部位穿刺，介入治疗肝素加量、止血器压迫桡动脉鞘管穿刺点及其他穿刺点渗血引起；4 例与术后患者过早活动术肢不当有关；2 例为止血器压迫位置不当引起。所有TRI术后术肢血肿、肿胀患者均被及时发现并予以恰当处理，未发生骨筋膜间隔综合征，均康复出院。

3 讨论

3.1 TRI 术后术肢血肿原因及预防措施

TRI 术后术肢血肿原因：1）桡动脉血管相对细小，而且走行多变异、迂曲，小分支也较多。冠状动脉介入医师穿刺时麻醉不充分，患者疼痛、紧张，反复穿刺以及送入钢丝尤其鞘管、导管时动作粗暴均可引起桡动脉痉挛。2）强行送入，拔出鞘管、导管，损伤血管内皮。3）在推进导管过程中导丝未在透视下送达心脏，可能遇到血管迂曲，局部血管狭窄、痉挛等而损伤血管；也可能进入小分支而损伤小分支血管。4）术后穿剌点压迫止血不当，穿刺点渗血进入皮下。5）术前、术中应用双联抗血小板聚集及抗凝药物，容易出现渗血、出血，进而发生前臂或上臂血肿。前臂血肿严重者可造成骨筋膜间隔综合征。本研究中有5 例患者出现前臂血肿，其中3 例是由于桡动脉迂曲，在桡动脉推送导丝过程中损伤小分支血管，桡动脉造影提示有造影剂弥散周围组织，拔出桡动脉鞘管后1 h 出现前臂血肿；2 例是由于介入治疗过程中患者桡动脉痉挛，术后约30 min 出现前臂血肿。5 例患者前臂血肿均给予前臂弹力绷带加压包扎后好转，未发生骨筋膜间隔综合征。

预防措施：TRI 术后出现前臂血肿的处理重在预防，其次为早发现、早处理。介入医师要熟练桡动脉穿刺技术，操作轻柔，避免反复穿刺。术中操纵导管及导丝时动作须准确、轻柔，尽量减少对桡动脉的损伤，防止桡动脉出血。严格遵守操作规则，切忌动作粗暴，如导丝前进时遇到阻力，应在X 线透视下明确血管走向再送入导丝、导管［4］，以最大限度地降低血管并发症的发生率。

3.2 TRI 术后术肢肿胀原因及预防措施

TRI 术后应用压力止血器，出现远端肢体肿胀现象是较为多见的，其主要原因是止血器压力过大，压迫时间延长。术后止血器抽气减压时患者穿刺点渗血，因此就会出现止血器压力增大及压迫时间延长，使术肢桡动脉搏动减弱、手部肿胀、张力增加、皮肤变紫、皮温下降，有的甚至出现手背瘀点，提示压力过大导致静脉回流障碍。本研究中有19例（45.24%）患者因止血器压力过大、压迫时间延长所致。适当调整止血器的压力是减轻肿胀、减少出血的关键。应用血氧饱和度仪测定压迫桡动脉侧的拇指SpO2＜95%为低氧血症，说明组织处于缺氧状态，应适当放气，既保证拇指末梢SpO2＞95%，又以穿刺处不渗血为准，直到气囊内气体全部被放完，确认伤口出血停止，即可解除桡动脉止血器［5］。这样既可以减少TRI 术后术肢肿胀，又可以减少术后桡动脉闭塞。

3.3 术前、术后宣教及护理

术前要向患者及家属解释手术的目的、方法和手术的全过程，以免患者精神紧张和焦虑诱发桡动脉痉挛，导致操作困难。术前要做Allen 试验，判断手部桡、尺动脉形成的掌弓循环是否通畅，如果Allen 试验可疑阴性，结合血氧饱和度仪检查。把血氧饱和度仪指套接于患者待测的手掌拇指上，首先记录基础SpO2波形，然后压迫同侧桡动脉。若掌弓循环良好，SpO2下降＜2%或SpO2波形保持不变或轻微下降后短时间内波形恢复正常；若掌弓循环欠佳，SpO2的数值和波形明显下降，严重时出现波形呈“直线”情况，则Allen 试验阴性［6］，应避免桡动脉穿刺。还必须重视术后注意事项的宣教，指导患者术肢活动，禁止手腕屈曲及手部用力活动，可以进行术肢的缓慢轻度握拳、屈肘、抬高上肢及肩部运动，强度以患者未感到疲劳、不适为准。告知患者及家属穿刺点出现出血、疼痛，前臂手掌手指肿胀、麻木等，应立即报告医护人员，便于及时处理，防止发生骨筋膜间隔综合征。

［1］Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16（1）:3-7.

［2］Bagger H，Kristensen J H，Christensen P D，et al.Routine transradial coronary angiography in unselected patients［J］.J Invasive Cardiol，2005，17（3）:139-141.

［3］Betrand O F，De Larochelliere R，Rodes Cabau J，et al.A randomized study comparing same-day home discharge and abciximab bolus only to overnight hospitalization and abciximab bolus and infusion after transradial coronary stent implantation［J］.Circulation，2006，114（24）:2636-2643.

［4］梁铁彪，周玉杰，刘同库.经桡动脉介入治疗外周血管严重并发症及处理［J］.医学综述，2008，14（7）:1050-1052.

［5］张萍，栗超.血氧饱和度仪调节桡动脉充气止血绑带压力的护理研究［J］.中国实用护理杂志，2009，25（22）:56-57.

［6］周玉杰，杨士伟.经桡动脉冠心病介入治疗现状与未来发展趋势［J/CD］.中国医学前沿杂志:电子版，2011，3（2）:82-98.