外科手术后弥散性血管内凝血25 例临床分析

李 宁

（天津市滨海新区汉沽医院内一科，天津 300480）

弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）是一种常见的临床病理综合征，以微循环障碍、广泛出血及全身脏器功能衰竭为主要临床表现，病情凶险，常危及生命［1］。本文对天津市滨海新区汉沽医院2010—2013 年收治的25 例外科手术后合并DIC 患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨外科手术后DIC 的临床特点及诊治方法，以便为临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组25 例均为本院术后并发DIC 住院患者，均符合《血液病诊断与疗效标准》中的DIC 诊断标准[2]，其中男17 例，女8 例，年龄35～83 岁，平均68.6 岁。25 例中普外科手术治疗14 例，其中重症胰腺炎5 例、消化道肿瘤4 例、胆道手术2 例、肠梗阻3 例；骨科手术治疗2 例，其中锁骨钢板取出术1例、骨癌1 例；泌尿外科手术治疗3 例，其中尿毒症肾移植2 例、前列腺癌术后1 例；神经外科手术治疗2 例，其中脑外伤1 例、脑胶质细胞瘤1 例；胸外科手术治疗3 例，其中肺癌2 例、外伤1 例；耳鼻喉科手术治疗1 例，为鼻咽癌。

1.2 临床表现

25 例患者均有不同程度的出血，其中皮肤、黏膜散在瘀点、瘀斑，注射部位出血不易止见于全部病例；伤口渗血10 例，消化道出血3 例，血尿2 例，休克1 例；14 例发热，体温38.2～40 ℃，其中术前术后合并感染12 例；有冠心病、高血压、脑梗死、糖尿病、尿毒症等慢性基础病19 例；DIC 发病时间在术后1～21 d。

1.3 治疗方法

1)低分子肝素钙：用量为4 000～6 000 U 皮下注射，每12 h1 次，用至出血、栓塞等临床症状体征消失、各项实验室指标恢复正常3 d 停药，若24 h内出血加重停用或减低剂量。用药期间观察患者出血、栓塞等情况，每天查血小板计数(Plt)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)、3P 试验、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)和D-二聚体(DD)。2）综合治疗：积极处理原发病、其他并发症，加强控制感染及根据病情输血小板、凝血因子、改善微循环灌注、防治微血管痉挛、补充血容量等。

1.4 疗效标准

出血、休克、脏器功能不全等DIC 临床表现消失；低血压、瘀斑等体征消失；血小板计数、纤维蛋白原含量以及其他凝血象和实验室指标恢复正常为痊愈。以上3 项指标中有2 项符合要求者为显效。经治疗无好转或病情恶化死亡者为无效［1］。有效=痊愈和显效。

1.5 预后

23 例血小板减少，占92%，其中＜50×109L-120例；PT 延长18 例，缩短2 例；APTT 延长13 例，缩短1 例；Fbg＜1.5 g·L-110 例，＞4 g·L-15 例；3P 实验阳性24 例；DD 共检20 例，11 例升高。临床疗效：治愈21例，显效1 例，无效3 例，总有效率88%。无效3 例中自动出院1 例，死亡2 例（1 例死于消化道大出血，1 例死于多脏器衰竭）。

2 讨论

DIC 是外科较常见的凝血-纤溶系统并发症，手术创伤、感染是DIC 较常见的病因，手术创伤激活凝血系统，外加感染时由于病原体对血管内皮的广泛损伤及细菌毒素，启动内源性或外源性凝血途径是导致DIC 的主要原因。此外本组病例大部分为老年患者，同时有冠心病、高血压、脑梗死、糖尿病、尿毒症等慢性基础病，增加了发病的危险。

血小板减少、PT 或APTT 延长、Fbg 减少、FDP和DD 升高是DIC 常见而重要的实验室指标异常，是诊断DIC 的重要实验室指标。近年来有国外学者［3］对DIC 常用实验室指标，就其敏感性、特异性等作出了评价，PT/APTT、Fbg、FDP 和DD 的敏感性和特异性分别为91%和34%、22%和100%、97%和48%、91%和94%。

笔者认为血小板计数和3P 试验是早期诊断DIC 最佳实验室检查。本组患者DIC 诊断时血小板减少阳性率92%，3P 试验阳性率96%，PT 延长阳性率72%，DD 和FDP 阳性率分别为55%和91.2%，证实血小板计数和3P 试验在DIC 诊断中具有较高的敏感性。因此，在有引起DIC 原发疾病存在的前提下，临床上出现原发病不可解释的症状，特别是多系统症状同时出现时应考虑到早期DIC 的可能，就应做上述有关DIC 方面的实验室检查，一旦确诊立即给予治疗。

迅速去除或控制病因及诱因是关键。本组所有治愈患者，其原发病均得到控制。广泛毛细血管内微血栓形成是DIC 的主要病理变化。抗凝治疗是阻断DIC 病理过程的最重要措施之一，在抗凝治疗措施中，近年来应用低分子肝素抗凝，取得了良好效果，与肝素比较，低分子肝素具有更多的优点，即在低水平抗凝作用时能产生良好而持久的抗血栓作用，严重副作用少，还由于分子小能穿过血管内病变产生抗血栓效应［4］。由于所有病例均为术后患者，存在出血危险，应用肝素风险大，因此笔者选择了低分子肝素抗凝，应用过程中，仅1 例因大出血而停药，提示低分子肝素在外科术后合并DIC 时有着良好的应用前景。

［1］付黎明，窦芳，李波.外科ICU 弥漫性血管内凝血的特点及治疗［J］.中国医学创新，2010，7（36）：56-57.

［2］张之南.血液病疗效及诊断标准［M］.2 版.北京:科技出版社，1998：321.

［3］Yu M，Nardella A，Pechet L.Screeningtestsofdisseminatedintravascularcoagulation:guidelinesforrapidandspecificla boratorydiagnosis［J］.Crit Care Med，2000，28（6）：1777-1780.

［4］刘磊.低分子肝素治疗新生儿脓毒症并弥散性血管内凝血的疗效探讨［J］.中外医疗，2014（12）：107-108.