脑卒中后肩关节功能障碍的防治研究进展

胥林波，王相明

XU Lin-bo，WANG Xiang-ming

(四川攀枝花市中心医院，四川 攀枝花617067)

脑卒中后肩关节功能障碍是脑卒中后常见并发症，多因肩痛、半脱位和肩手综合征所致。发生率约为72%，疼痛非常剧烈，拒绝接触患肢，完全回避治疗，成为继续治疗的主要障碍［1］。因为肩痛的存在，使得脑卒中患者患侧上肢肌肉主动活动不足，影响了坐位和站立位的平衡，患者不能积极配合康复训练和治疗，阻碍了功能恢复和整体康复进程，进而影响了脑卒中患者的功能活动和生活质量。

1 功能障碍原因

1.1 肌力和肌张力异常 脑卒中发病后，通常表现为肌张力异常，包括软瘫期的肌张力降低和痉挛期的肌张力增高，其中痉挛期患侧上肢以屈肌张力增高为主，表现为患侧肩胛骨后缩并下沉，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲并前臂旋前或旋后，腕关节屈曲、尺偏，手指屈曲、内收。脑卒中后关节周围肌肉缺乏主动活动，使得静脉血和淋巴液淤滞，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌间粘连。关节粘连、僵硬与缺乏功能性活动互为因果。后期由于痉挛的出现，导致肩胛骨后撤和肱骨内收内旋，影响了肩关节的协调运动，在上举和外展等运动时造成肩部软组织受压和疼痛。由于关节解剖位置的变化，关节功能的障碍和疼痛，阻碍了患者的运动，从而引起疼痛［2］。

1.2 肩关节半脱位 肩关节半脱位在偏瘫患者中很常见，约81%［1］。从生理学和解剖学的观点来看，肩关节是一个复合关节，它可在5 个不同关节部位产生功能效应:盂肱关节、肩峰下关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨与胸壁的连接。脑卒中会影响这些关节的形态和功能，这些关节的病变均会影响肩关节功能。脑卒中患者发病后，通常表现肩胛带肌肉瘫痪无力、肌张力降低、上肢向下垂，使得肩关节囊和韧带松弛而被牵拉;当患者坐位或立位时由于重力作用，肱骨头从关节盂下滑，出现肩关节半脱位;由于患侧肩胛骨的旋转、躯干倾斜、上肢被动外展，或几种因素联合作用，均可造成肩关节相对外展。由于此时肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部软组织损伤，而上肢的外展、外旋均可产生肩痛。脑卒中早期，肩关节周围肌肉张力下降，关节囊松弛，肩关节失去正常的锁定机制，可能出现肩关节半脱位。肩关节半脱位是偏瘫患者的常见并发症之一，是导致肩痛、肩关节活动受限、肩手综合征等一系列相关并发症的重要因素［3］。

1.3 肩手综合征 肩手综合征在脑卒中后1 ～3 月很常见，表现为肩痛、手肿、皮温上升、关节畸形［1］，发病机理不明。钟青等［4］采用常规康复训练基础上加用针灸治疗和单纯的康复训练比较对肩手综合征的治疗效果。结果显示综合康复组有效率、FMA积分和MBI 积分的增加均明显高于对照组(P＜0．05)。肩手综合征是影响患者上肢功能康复的常见严重并发症［5］。

2 功能障碍的预防

2.1 早期功能位置摆放 肩关节位置的正确摆放对后期康复很关键。仰卧时，患侧上肢呈30°外展，伸肘，伸腕，前臂旋后，患肩下部要垫软枕，以防止肩关节后伸;患侧卧位时，患侧上肢前伸，掌心向上;健侧卧位时，胸前放一个软枕，患侧上肢放在上面;坐位时，要将患侧上肢垫高或者放置在小桌上;在活动与转移其他位置时，要用三角巾或者吊带支托保护。正确的位置摆放可以获得正确的本体刺激，从而调整患侧上肢肌肉张力的平衡，有利于患肢的功能康复。

2.2 健康教育 我们的作法是，由康复护士多次对患者及家属进行康复教育及肩关节半脱位的康复活动指导，每天至少2 次康复查房，随时检查并纠正其不良体位及不良行为。注意不要过度牵拉或搀扶患肢。教会家属每日按摩患肢。有研究认为:早期康复教育，能更好地预防和减轻脑卒中后肩关节半脱位的发生，明显改善患者的日常活动能力［6］。

2.3 心理干预 除给予常规的治疗外，还应尽早给予积极的心理疏导和护理，有的放矢地进行心理教育，以利心理康复。心理治疗应贯穿在整个康复过程中，帮助患者减少或消除焦虑、抑郁、恐慌等精神症状，较好地面对现实，积极配合治疗，恢复自信，增强战胜疾病的信心，鼓励他们主动进行功能训练。

3 治疗

3.1 药物 缓解肩关节的疼痛对肩关节功能障碍的康复有很大的帮助，从而让患者积极配合康复训练。少量激素和非类固醇止痛药均可应用;某些镇痛和抗痉挛药物可使用，局部可注射类固醇制剂或交感神经阻滞，以及必要时手术松解肩内旋肌等治疗措施有益于缓解肩痛。临床上我们用中药熏蒸患肩，每日1 次，每次30 分钟也取得了满意的效果。一些中药膏剂也有效。练涛等［7］将曲安奈德、利多卡因、玻璃酸钠(施沛特)分别注入肩关节，能明显改善患侧上肢运动功能及肩关节活动度，缓解脑卒中后肩部的疼痛程度。

3.2 运动疗法 运动疗法是通过治疗性运动，保持和从新获得功能或防止继发性功能障碍的治疗方法。通过刺激肩关节周围稳定肌的活动和张力，改善肩胛骨和肩关节周围的肌肉活动;应用节律性稳定技术增加肩关节活动度，增强肩胛带的稳定性和肩关节周围肌群的肌力，从而使肩关节半脱位明显改善。运动训练对消除手背水肿，缓解疼痛，防止手部肌肉萎缩，促进脑卒中后肩手综合征的康复有重要意义［8］。

陈捷等［9］将脑卒中后肩手综合征患者50 例随机分为2 组，对照组采用运动疗法与超声波治疗，治疗组则采用运动疗法配合电针治疗。治疗4 周后，两组的手肿胀、疼痛、关节活动度以及手功能均较治疗前均有明显改善(P＜0．01，P＜0．05);治疗组手肿胀的改善程度明显优于对照组(P＜0．01)，疼痛、关节活动度及手功能的改善程度也优于对照组(P＜0．05)。结论运动疗法配合电针可显著改善脑卒中后SHS 患者的手肿胀与手功能，能有效消除手腕部水肿，减轻患手疼痛，改善手掌部各关节活动度并显著促进手的功能，对防止手部骨间肌群萎缩，减少废用手，提高日常生活活动能力具有重要意义。

3.3 传统康复 包括针灸、推拿、气功等传统技术。中医学认为脑卒中后肩关节病变的发病原因:脑卒中患者气血不足，肝肾亏虚，使筋脉失养;患病后机体功能下降，风寒湿邪易客于血脉筋肉，在脉则血凝而不疏，脉络拘急而疼痛，在筋则屈而不伸，痿而不用;运动治疗时损伤肩关节，筋脉受损，而致脉络不通，瘀血内阻，久之筋失养，拘急不用。针灸能补气养血，疏筋活络，止痛。针刺不仅能有效地改变病变组织的局部血液循环，消除炎性肿胀，而且能缓解肌肉痉挛，降低和消除痉挛。针刺治疗能够刺激脑啡肽的释放，增加机体的耐受量，缓解痉挛，促进血液循环。针刺还可以调节免疫功能，减少炎性细胞及淋巴细胞在损伤部位的聚集，减少其在损伤部位致炎作用，有利于损伤的修复。王祖杰［10］用电针治疗偏瘫肩关节疼痛，让患者取健侧卧位，进针后，通过提插捻转手法，使患者感到针下出现酸、麻或胀等得气感，即停止运针;肩髃与肩髎、肩贞与天宗、肩井与秉风3 组穴位加用电针，选疏密波，通电30 分钟，同时用神灯照射患侧肩关节，取得了明显的效果。廖云辉［11］运用电针配合肩关节挤压治疗肩关节半脱位，明显改善了肩关节的功能。

3.4 现代康复与针灸结合 魏玉华［12］将60 例脑卒中肩痛患者分为A、B、C 三组，A 组:Bobath 疗法结合肩关节松动术加针灸;B 组:肩部推拿加针灸;C组:肩部中频加针灸。结果显示，Bobath 疗法结合肩关节松动术加针灸治疗肩痛疗效优于肩部推拿加针灸组和肩部中频加针灸组(P＜0．01)。而后两组间疗效差异无统计学意义(P＞0．05)，认为Bobath 疗法结合肩关节松动术加针灸治疗是治疗脑卒中患者肩痛的较好选择。刘传道等［13］在常规治疗的基础上，运用肌电生物反馈和加强肩部Rood 技术，复位率和肩部运动功能改善均好于对照组。关晨霞等［14］将60 例患者随机分为康复治疗组和康复治疗加电针组，1 月后评价肩关节复位及上肢Fugl-Meyer评分，结果显示，电针加康复训练组肩关节的复位情况和运动功能评分均优于单纯康复组，差异有统计学意义(P＜0．05)。

3.5 肩吊带 肩吊带对防治肩关节半脱位有积极的预防作用，但长期和不适当的使用，可增强异常肌张力，从而影响上肢的功能活动。因此，合理使用肩吊带有助于偏瘫上肢的康复。刘月芳［15］用自己设计的偏瘫肩关节半脱位复位功能带，能使患者坐位、站位及功能训练时患肢肱骨头回纳固定在关节盂内，又能保持肩关节的良肢位，肩吊带固定患肩能减轻患肢本身重量所造成的牵拉，对肩关节有较好的保护作用，一旦发现有肩关节半脱位，应尽早使用肩吊带。冯洪等［16］通过回顾性分析认为脑卒中并发肩关节半脱位患者使用或不使用肩吊带对上肢功能和ADL 能力无明显影响。但是，软瘫期或肩峰与肱骨头间隙2 横指(及以上)的可以适时使用肩吊带;对于痉挛期或间隙2 横指以下的患者则不必使用肩吊带，只要实施正确的体位摆放并进行康复训练，就能改善患者肩关节的功能障碍。

3.6 物理因子治疗 离子导入、超声、红外线、电刺激等对肩关节的疼痛和功能障碍均有改善作用。许佳等［17］认为肌电诱发的神经肌肉电刺激治疗脑卒中肩关节半脱位优于单纯常规治疗方法和神经肌肉电刺激疗法。张文武等［18］采用电流频率为1 ～100 Hz，刺激时间为1 ～60 s，刺激间歇时间为0 ～150 s的低周波结合关节松动术对脑卒中后肩关节半脱位患者可促进肩关节半脱位复位，明显减轻肩痛并有效提高上肢的运动功能。功能性电刺激(functional electrical stimulation FES)有助于维持肩关节的稳定性，能激活肌肉的神经纤维，有效地提高被刺激肌肉的张力。临床中我们采用FES 刺激脑卒中偏瘫患者的冈上肌与三角肌中后部，使患肩肌张力逐渐增加，即能够牵拉肱骨头回到正常解剖位置并配合矫正肩胛骨的位置，使关节盂位置正常并恢复肩关节原有的“锁定机制”。肩痛症状与肩关节半脱位的改善，患者上肢运动治疗、作业治疗能够逐步的顺利进行，因此促进了患侧肩关节功能的改善，上肢运动功能恢复。Handy 等的Meta 分析证明，FES 对偏瘫后肩关节半脱位的治疗有积极的意义［19］。

综上所述，肩关节功能障碍是脑卒中患者康复过程中不能忽视的问题，偏瘫肩痛可能是多种因素综合作用的结果，患侧上肢肌张力异常与肩痛的发生有密切的关系。肩关节疼痛与功能障碍指数(shoulder pain and disability index，SPADI)在测评肩关节功能障碍时具有良好的效度和信度，可全面快捷的评估肩关节功能状况［20］．

对于肩痛的治疗，脑卒中康复治疗指南建议［21］:①脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，局部经皮电刺激、持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛;②应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛;③功能电刺激可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程度;④对痉挛造成的肩痛，局部注射A 型肉毒毒素可减轻肩痛。对于肩手综合征:①对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效;②对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗;③外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀。对于半脱位:①对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗;②对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化;③持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。

［1］胡永善．新编康复医学［M］．上海:复旦大学出版社，2005:174．

［2］张通．脑卒中的功能障碍与康复［M］．北京:科学技术文献出版社，2006:104-105．

［3］Paci M，Nannetti L，Taiti P，et a1．Shoulder subluxation after stroke:relationships with pain and motor recovery［J］． The Journal for Researchers and Clinicians in Physical Therapy，2007，12(2):95-104．

［4］钟青，冯琼华，易刚．综合康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察［J］．实用医院临床杂志，2011:7(4):115-116．

［5］Lindgren I，Jonsson AC，Norrving B，et al．Shoulder pain after stroke:a prospective population-based study［J］．Stroke，2007，38(2):343-348．

［6］王宏宇．早期康复教育对脑卒中后肩关节半脱位的影响当代护士，2011 年3 月中旬刊(学术版):155．

［7］练涛，吕慧颐，薛燕萍，等．脑卒中后肩关节疼痛康复综合治疗的临床疗效观察［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(10):1262-1265．

［8］王文威，潘翠环，岑明，等．运动疗法对脑卒中后肩一手综合征的疗效观察［J］．中国康复医学杂志，2010，25(7):667-669．

［9］陈捷，吴福春，莫国清．运动疗法配合电针对脑卒中后肩-手综合征手肿胀及功能障碍的影响［J］． 中华物理医学与康复杂志，2012，34(5):384-385．

［10］王祖杰．电针配合运动疗法治疗脑卒中偏瘫肩关节疼痛临床观察［J］．针灸临床杂志，2007，23(3):32-33．

［11］廖云辉．电针配合肩关节挤压治疗肩关节半脱位的临床应用［J］．中外健康文摘，2011，8(34):148．

［12］魏玉华．脑卒中患者肩痛三种治疗方案的疗效比较［J］．浙江中医药大学学报，2010，34(6):864-865．

［13］刘传道，朱红军，王海波，等． Rood 技术联合肌电生物反馈对脑卒中早期肩关节半脱位的作用［J］． 中国康复医学杂志，2011，26(11):1071-1073．

［14］关晨霞，郭钢花，李哲．电针配合康复训练治疗脑卒中后肩关节半脱位的临床观察［J］．中国实用医刊，2009，36(17):61-62．

［15］刘月芳，赵勇，王蓓蓓，等． 偏瘫患者肩关节半脱位复位功能带的设计与应用［J］．中华护理杂志，2007，42(6):575-576．

［16］冯洪，方玉美，李淑会．脑卒中肩关节半脱位患者使用肩吊带的护理观察［J］．中国康复理论与实践，2011，17(1):98-99．

［17］许佳，胡世红，凌晴，等． 肌电诱发神经肌肉电刺激治疗脑卒中肩关节半脱位［J］．中国康复，2012，27 (4):260-262．

［18］张文武，范寿兰，张朝兵，等． 低周波结合关节松动术治疗脑卒中后肩关节半脱位的临床对比研究［J］． 按摩与康复医学，2013，4(8):89-91．

［19］Handy J，Salinas S，Blanchard SA，et al． Meta-analysis exam-ining the effectiveness of electrical stimulation in improving functional use of the upper limb in stroke patients［J］．Phys Occup Ther Geriatr，2004，21(4):67-78．

［20］吴伟，黄粉燕，林彩娜，等．《肩关节疼痛与功能障碍指数中文版》在肩痛患者中的信度与效度分析［J］． 中国康复医学杂志，2013，28(9):846-848．

［21］中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室．中国脑卒中康复治疗指南(2011 完全版)［J］． 中国康复理论与实践，2012，18(4):301-318．