创伤失血性休克限制性液体复苏的研究进展

钟华强

限制性液体复苏也称为延迟复苏或低压复苏，是指在创伤失血性休克患者出血症状未得到有效控制之前通过限制补液速度或补液量等方式维持血压处于机体耐受范围，确保其在彻底止血前不会因过量补液而引发各类临床不良事件。与常规液体复苏相比，限制性液体复苏有利于促进创伤失血性休克患者恢复及更全面地保护器官功能，还可通过有效减少体内血管活性肠肽(VIP)、内皮素(ET)等而控制休克进展及机体损伤，通过减弱外周血单个核细胞(PBMC)中mRNA 表达及核转录因子κB (NF－κB)活性而控制细胞炎性因子过度释放［1－2］。近年来，关于限制性液体复苏的适应证与禁忌证、复苏液体种类的选择、补液速度及补液途径、复苏监测指标及救治效果评估标准等方面的研究取得了较大进展，现综述如下。

1 限制性液体复苏的适应证与禁忌证

对于出血症状未得到有效控制的创伤失血性休克患者，尤其是胸腹部穿透伤及贯通伤患者，均应以限制性液体复苏为首选救治方案，年轻患者在排除其他并发症情况下也应优先考虑限制性液体复苏［3］。合并心脑血管疾病的创伤失血性休克患者、高龄患者、需长途转运钝性损伤患者通常不建议采用限制性液体复苏，但多发伤合并颅脑损伤患者应及时接受影像学检查及外科手术，并考虑限制性液体复苏，因颅脑损伤会导致患者颅内压升高，若此时机体血压维持在较低水平则可造成脑部缺血、低灌注，引起脑组织继发性缺血性受损，会进一步加重颅脑损伤［4］。因此，并非所有创伤失血性休克患者在合并并发症时均不宜采用限制性液体复苏。刘红梅等［5］研究表明，对慢性肾衰竭代偿期创伤失血性休克患者实施限制性液体复苏不会导致其肾功能进一步恶化，且可有效避免常规液体复苏引发的各类临床不良事件。

2 复苏液体种类的选择

在保证早期、彻底止血前提下，限制性液体复苏可有效改善创伤失血性休克患者预后，但复苏液体本身会影响细胞功能，复苏液体选择不当可导致组织水肿、机体免疫抑制、凝血功能障碍及肾功能损害等［6－7］。因此，选择适当、有效的复苏液体对于创伤失血性休克患者的成功救治具有积极的临床意义。目前，临床上常用的复苏液体主要为晶体液和胶体液。晶体液包括等渗液和高渗液，常见的有乳酸林格液、平衡盐溶液和高渗盐溶液、高渗盐－己酮可可碱溶液等。胶体液包括天然胶体液与人工胶体液，应用较为广泛的人工胶体液包括右旋糖酐和羟乙基淀粉等。晶体液与胶体液各有优劣，单纯使用胶体液或晶体液均无法有效应对限制性液体复苏救治需求，近年来出现的晶胶混合液为限制性液体复苏的实施提供了更多选择［8］。

3 补液速度及补液途径

李兴革等［9］研究认为，在急性创伤失血性休克患者的救治过程中，确定补液速度的临床意义远超复苏液体种类的选择。Sloan［10］将活动失血性休克大鼠分为两组，均给予乳酸林格液60 ml/kg 输注，其中一组输注速度为1.5 ml/min，另一组为3.0 ml/min，结果发现乳酸林格液输注速度快的大鼠失血量较多，死亡率较高，提示以适当缓慢的补液速度输注晶体液可有效减少器官损伤，降低死亡率。Exo 等［11］研究表明，限制性液体复苏补液速度维持在60 ～86 ml·kg－1·h－1为宜。

关于补液途径，应选择管腔较大的静脉，一般为锁骨下静脉或颈内静脉，因经锁骨下静脉或颈内静脉途径补液更有利于创伤失血性休克患者的复苏监测及快速开展急救工作。无法建立外周静脉通路时则应选择骨髓通路，而非气管插管;与中心静脉置管相比，骨髓通路操作更简单，一次性成功率更高［12］。

4 复苏监测指标

目前，临床上常用的复苏监测指标包括格拉斯哥昏迷量表评分、心率、血压、红细胞比容(Hct)、尿量、中心静脉压(CVP)及心排血量等［13］，极具指导意义。随着研究不断深入，更多灵敏度更高的新指标被应用于复苏监测，包括以下几种。

4.1 动脉血乳酸(BL) BL 可直接反映患者休克、低灌注以及无氧代谢严重程度，且对组织缺氧具有较高灵敏度［14］，观察BL 清除时间可预测创伤失血性休克患者预后。

4.2 碘缺失(BD) 在组织低灌注状态下，BD 反映了各类无氧代谢产物(包括乳酸等)指数水平，对组织低灌注持续时间、严重程度等具有高灵敏度，可及时反映创伤性失血休克患者休克严重程度及复苏效果，是评估机体组织代谢状况及机体环境的重要指标［15］。BD 若在6 ～12 h 未得到及时纠正，通常提示创伤失血性休克患者预后不良，是反映限制性液体复苏效果的一项重要指标［16］。

4.3 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 中心静脉或混合静脉血氧饱和度可用于评估组织氧利用程度，与BL 相比，其评估患者病情严重程度具有更高的灵敏度，是一项早期监测指标，具有更高的临床意义，中心静脉或混合静脉血氧饱和度达到70%可作为创伤失血性休克患者限制性液体复苏终点［17］。

4.4 组织血氧饱和度 组织血氧饱和度是一项有效的休克严重程度评估指标，而其预测多器官功能障碍综合征(MODS)的发生或患者死亡、评估严重躯干创伤患者组织灌注匮乏的价值近似于BD;通过近红外光谱分析法监测组织血氧饱和度具有连续、无创等优点［18］。

4.5 肠黏膜酸碱值 机体处于缺血及缺氧状态时，胃肠黏膜受损概率较高［19］。相对于BL，肠黏膜酸碱值在评估组织灌注程度方面更为及时、灵敏度更高。小肠黏膜酸碱值避免了患者全身监测指标完全恢复正常但胃肠组织灌注不足的“隐性代偿性休克”，可用于评估创伤失血性休克患者复苏是否完全，从而避免了休克加重或进展为多器官功能不全［20］。

目前，对于最佳限制性液体复苏终点指标的研究仍在不断深入，传统的复苏监测指标有利于临床观察，但难以真实有效地反映创伤失血性休克患者组织灌注改善程度，而新的灵敏度较高的复苏监测指标常受制于技术水平或客观条件仍无法作为限制性液体复苏终点的独立评估指标。笔者认为，复苏监测指标的研究并不能局限于限制性液体复苏，临床监测复苏效果时不应专注于某一监测指标是否绝对正常，而应着眼于整体对患者进行综合评估。

5 小结

综上所述，限制性液体复苏是一种较新的创伤失血性休克患者救治方法，尤其适用于出血症状未得到有效控制之前。目前国内外关于限制性液体复苏的研究开展较多也较为深入，已基本明确了限制性液体复苏的适应证、禁忌证、复苏液体种类及相应复苏监测指标，相信随着相关研究的不断深入，创伤失血性休克患者限制性液体复苏策略会得到越来越广泛的应用。

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3 常海峰，牛春雨，赵自刚，等. 肠淋巴液引流对创伤失血性休克大鼠多器官自由基与一氧化氮的影响［J］. 中国老年学杂志，2012，32 (20):4424－4426.

4 张希国，刘小丰，苏嘉，等. 严重闭合性创伤失血性休克院前两种液体复苏方法的比较［J］. 武警医学，2013，24 (9):804－806.

5 刘红梅，孙宝迪，邵旦兵，等. 限制性液体复苏对未控制出血的创伤失血性休克大鼠S100B 蛋白的影响［J］. 医学研究生学报，2013，26 (9):928－931.

6 汪伟，谭佳颖，赵锋，等. 75g/L 氯化钠溶液对创伤失血性休克液体复苏临床疗效的Meta 分析［J］. 中华创伤杂志，2012，28(4):305－311.

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9 李兴革，张巧利，罗学斌，等. 限制性液体复苏对创伤失血性休克患者的效果与急救护理［J］. 中华现代护理杂志，2013，19(18):2154－2156.

10 Sloan EP. Diaspirin cross－linked hemoglobin infusion did not influence base deficit and lactic acid levels in two clinical trials of traumatic hemorrhagic shock patient resuscitation ［J］. The Journal of Trauma，2010，68 (5):1158－1171.

11 Exo JL，Shellington DK，Bayir H，et al. Resuscitation of traumatic brain injury and hemorrhagic shock with polynitroxylated albumin，hextend，hypertonic saline，and lactated Ringer's:Effects on acute hemodynamics，survival，and neuronal death in mice ［J］. Journal of Neurotrauma，2009，26 (12):2403－2408.

12 刘华清，李福龙，陈琛，等. 限制性液体复苏对创伤失血性休克合并慢性肾功能衰竭代偿期的影响［J］. 实用医学杂志，2011，27 (10):1778－1779.

13 刘韶晖，刘国辉，李迎今，等. 液体复苏救治老年创伤失血性休克的临床研究［J］. 中国老年学杂志，2011，31 (1):43－44.

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15 高芳，袁梦琪，解彦格，等. 高张氯化钠在创伤失血性休克液体复苏中的临床研究［J］. 临床荟萃，2014，29 (3):341－342.

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18 闫秀林，李开宇，王朝鹏，等. 限制性液体复苏治疗活动性创伤失血性休克的临床研究［J］. 中国医师杂志，2012，14 (2):204－206.

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