血管内超声在冠心病诊断及治疗中的应用

王巍彬综述，程 标审校

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563003;2.四川省医学科学院· 四川省人民医院，四川 成都 610072)

血管内超声(intravascular ultrasound imaging，IVUS)应用于90年代初，IVUS检查是利用介入技术将一微型高频超声探头送入血管腔内进行探测，再经电子成像系统来显示血管组织结构和几何形态的微细解剖信息，分析血管壁的厚度、弹性、测量管腔大小及形态，甚至可以辨认钙化、纤维化和脂质池等病变［1］。能实时显示冠状动脉横断面图像，较准确地测量动脉粥样硬化的斑块性质和狭窄程度，弥补冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)的不足。目前应用IVUS的研究，主要在评估冠状动脉粥样硬化的形态和特征，估计管腔狭窄的程度，判断血管正性及负性重构，钙化类型、夹层、血肿、闭塞开口和支架贴壁及支架膨胀情况，并且对动脉粥样硬化的病理生理过程提供丰富的信息。IVUS技术在冠心病诊断、冠脉介入治疗适应证的选择、手术过程的指导及手术效果的评价等方面有极其重要的临床价值，本文对此作一综述。

1 IVUS在冠心病诊断中的应用价值

1.1 IVUS在临界病变中的应用

1.1.1 诊断价值 临界病变是指CAG显示狭窄程度在50%～70%的病变［2］。由于CAG不能准确定位血管解剖，仅能显示血管内腔长轴的二维图像，对狭窄程度的评估有一定的局限性。CAG判断狭窄程度是以正常血管段为参考，“正常”参考段的定义为目标病变近端5～10 mm内显示无明显病变的血管段，通常正常参考血管段可能存在狭窄、钙化、成角、血栓。当病变血管存在正性重构现象，只有斑块占管腔横截面50%左右时，CAG才能发现。而冠脉管腔是三维结构，IVUS可以判断血管的三层结构，通过对血管360°横截图像，可以提供精确的管腔结构和血管大小，对狭窄程度的判断常常比CAG严重。CAG在血管弯曲段还可能会低估病变长度，IVUS可以确定病变长度，还可以了解病变斑块的性质。IVUS已被证明对动脉粥样硬化的评估比CAG更准确，并有良好的可重复性［3～5］。

1.1.2 对临界病变的治疗 IVUS和血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)可提供临界病变的解剖和功能信息［6］。FFR主要通过计算冠脉狭窄远端压力与主动脉根部压力之比来获得，其正常值为1.0，FFR＜0.75是判断心肌缺血的界点。

研究报道，FFR检测的生理功能参数和IVUS观察的解剖学参数之间有密切的联系［7］。Briguori等［8］认为冠脉狭窄有功能意义的界值以 FFR≤0.75，在IVUS检查中，其临界值为最小管腔面积(minimum lumen area，MLA)＜4.0 mm2。在非左主干病变中，一项早期的研究［9］已证实 IVUS测得MLA≥4.0 mm2，有89%的诊断精确性与 FFR≥0.75是一致的。然而MLA＜4.0 mm2和ECT诊断缺血有很好的相关性［10］。MLA＜4.0 mm2这个临界值和一项研究中在205例患者的267处临界病变FFR＜0.75有适度相关性，敏感性和特异性分别是92%和56%［11］。此外，在一项300例临界病变患者研究中，IVUS测得MLA≥4.0 mm2推迟介入治疗，有很低的事件发生率［12］。基于这项研究，许多临床医师以MLA=4.0 mm2为临界值，因此IVUS测得MLA=4.0 mm2这一IVUS临界值可能会成为指导冠状动脉临界病变与否的标准值。在一项55例左主干病变狭窄研究中，MLA=5.9 mm2(敏感性93%，特异性98%)和最小管腔直径(minimum lumen diameter，MLD)=2.8 mm(敏感性 93%，特异性98%)和FFR＜0.75有很好的相关性［13］。在354例左主干临界狭窄病变中，MLA＞6.0 mm2可以确定患者推迟血运重建有较低风险的主要不良心脏事件发生［14］。在分叉病变中，IVUS可以指导分叉病变最佳治疗策略，特别是在评价分叉部斑块形态和分支开口情况。在一项研究的90例分叉病变中，在介入治疗之前测得的边支MLA≥2.4 mm2能够精确预测在主支介入治疗后测得边支的非缺血性的FFR＞0.80(预测值为98%)。而主支支架介入治疗后测得边支MLA＜2.4 mm2不能准确预测边支受累导致缺血性的FFR(预测值为40%)。目前IVUS主张分叉病变支架置入，如果介入治疗之前测得边支血管MLA≥2.4 mm2，通常可以推迟边支支架治疗，如果边支血管MLA＜2.4 mm2可以根据临床判断或边支FFR值指导边支介入治疗。以上说明对于临界病变尤其是左主干，分叉处临界病变，IVUS可以指导PCI治疗。

1.2 IVUS在易损斑块中的应用 早在1994年Muller等提出了“易损斑块”一词，是被用来描述易于破损或血栓形成从而导致急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)的斑块。研究发现在ACS及心源性猝死的病例中至少有50%以上患者是冠脉狭窄程度在临界范围之内，说明斑块的成分与稳定性决定了冠心病患者病情的严重性［17，18］。一项临床研究显示冠脉内易损斑块表现为低回声的软斑块，正性重构的冠脉所含的斑块多为软斑块，性质不稳定，负性重构的冠脉所含的斑块则多为硬斑块，性质相对稳定。

IVUS能够探测到斑块破裂、溃疡以及血栓的形成，它们是斑块易损性的标志。易损斑块的IVUS特征［19］:①纤维帽厚度≤0.7 mm;②脂质核心面积≥1.0 mm2;③脂质核心占斑块体积≥20%;④斑块内无回声;⑤偏心性斑块。Nissen［20］研究表明应用IVUS是判断动脉粥样硬化进展或消退的“金标准”。

不稳定斑块的纤维帽比较薄(＜65 μm)，但是现在IVUS技术图像分辨率只能达到100 μm，所以IVUS对检查不稳定斑块的敏感性较低，IVUS只能检查“早期”的不稳定斑块，此时斑块纤维帽较厚。光学相干断层扫描技术(Optical Coherence Tomography，OCT)的出现弥补了IVUS的不足，OCT的分辨率可以达到10 μm，高分辨率使OCT能更好地分清脂质核心和内膜面，从而能测量纤维帽的厚度，观察脂质核心的大小，斑块表层的糜烂和血小板/巨噬细胞聚集或纤维蛋白沉积，斑块帽裂隙等［21］。OCT的主要缺陷之一就是穿透力欠佳，侧向穿透能力仅有1～2 mm，当血管壁过度增厚时，难以清楚分辨血管外膜结构［22］，所以IVUS和OCT在诊断易损斑块可以优势互补。无创(computed tomographic angiography，CTA)通过对斑块密度的测量，根据斑块内不同组织的CT值高低，将斑块分为脂质斑块、纤维斑块、混合斑块及钙化斑块等4种类型，CTA可以根据斑块的CT值对冠状动脉斑块进行定性分类。测得斑块CT值＜41 HU时，基本可认为该斑块为脂质斑块;低CT值的斑块多提示为不稳定的脂质斑块。CTA的缺点存在时间和空间分辨率上的限制［23］。

随着IVUS技术的不断发展，在射频数据分析、虚拟组织学及弹性图方面对冠状动脉斑块组织的详细信息进一步分析，通过功率频谱进行比较分析，实时重建斑块分类的组织图像，对评价斑块危险分层能更加准确［24］，但目前还处在研究阶段。

1.2.1 虚拟组织学成像血管内超声(intravascular ultrasound virtual histology，IVUS-VH) 是利用反向散射的超声射频信号，通过功能频谱比较分析，实时重建斑块分类的组织成像，对斑块能准确的分辨［25，26］。IVUS-VH 对各种组织识别的精确率分别为:纤维组织93.4%，纤维-脂质94.6%，钙化成分96.8%，坏死核心95.1%［26］。由于 IVUS-VH 在识别组织病理学和冠状动脉斑块有较好的相关性，因而有助于易损斑块的识别和治疗。IVUS-VH不但能更灵敏地发现易损斑块(即薄纤维帽斑块)的存在和成分，而且还能发现纤维组织和坏死组织相间隔的分层现象，从而了解血管壁反复损伤及修复所致的斑块进展情况。通过使用IVUS-VH对病变进行分析，可能会改变冠状动脉介入治疗的现状，对易损斑块的纵向分析，易发现罪犯病变，并可以植入支架将其完全覆盖。IVUS-VH进一步对斑块成份进行识别，指导支架的选择，进一步改善临床预后仍旧需要大量的临床研究。

1.2.2 射频数据分析(analysis of intravascular ultrasound radiofrequency，IVUS-RF) 通过分析背向散射信号的频率和振幅，可以确定斑块的构成，准确定量纤维、脂质及混合斑块成分的体积变化，此外研究显示，RF技术对于诊断纤维斑块和脂质池具有更高的敏感性和特异性，能够更加准确地评价斑块的主要成分脂质核心。利用RF技术还可以分辨血栓，可以弥补传统灰阶IVUS成像的不足。

1.2.3 血管内超声弹性图(intravascular ultrasound elastography，IVUS-ES) 是当心动周期中冠脉内压力的改变施加给斑块一个足以引起其构象改变的压力，分析局部组织的机械特征并利用管腔内压力变化所致的斑块变形的信息来评价斑块脂质池的存在和确定高张力区［27］。IVUS-ES识别易损斑块管腔壁边界高张力的敏感性为88%，特异性是89%。IVUS-ES改变了传统IVUS灰阶成像难以区分脂质斑块和纤维性斑块的缺点，可作为评价斑块组成和易损性。

1.3 IVUS在冠状动脉血栓诊断中的应用 冠状动脉血栓是导致ACS重要机制之一。冠状动脉血栓在造影显示为冠状动脉条形、椭圆形或不规则形充盈缺损，可伴有造影剂的滞留或染色。IVUS的血栓通常表现为腔内团块，血栓可表现为相对低回声或灰阶多变的、伴有斑点或闪烁的影像。但是有时瘀滞的血流类似血栓，表现为血管管腔内浅灰色或白色回声聚集，注射造影剂或盐水可以驱散瘀滞的血流，鉴别血流瘀滞和血栓。

IVUS只能根据体积的大小粗略判断大的是红血栓，小的附壁的是白血栓。OCT能区别红血栓和白血栓，甚至可以根据光强度的衰减程度判断血栓的陈旧及成分。Kume等利用从40例人体尸检中取得的108条片段进行分析，通过组织学进一步对比证实定义了OCT观测的血栓的性状，从而区分红、白血栓［28］。Kume等认为OCT下的红血栓为突入管腔的高信号组织，血红蛋白吸收近红外光，红血栓后面有明显的信号衰减，而白血栓则无信号衰减。OCT可以直观地判断血栓［29］。

1.3.1 IVUS对冠脉支架内血栓的研究情况 急性支架内血栓是冠脉介入治疗的致命并发症，IVUS在预测急性支架内血栓方面具有重要的作用。在一项53例在IVUS指导下置入支架后发生血栓患者中，94%的患者IVUS检查至少有一项异常(支架膨胀不良、支架贴壁不良、夹层或血栓)，而只有32%的患者CAG检查可见异常(P＜0.001)。在一项884例患者支架内血栓研究中［30］，在IVUS指导下置入药物支架与冠脉造影指导支架30天支架内血栓发生率(0.5%vs 1.4%，P=0.046)和12月内支架内血栓发生率(0.7%vs 2.0%，P=0.014)相比较，结果IVUS指导支架置入对于减少支架血栓具有重要的意义。

1.4 IVUS对钙化病变的诊断 冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中的钙盐沉着，在CAG中表现为沿血管出现的高密度条索状阴影。CAG不能区分浅层钙化与深层钙化。钙化在IVUS图像上标志是具有强回声斑块(相对血管外膜更强)，且后方的无回声阴影。IVUS可以判断钙化的部位(表浅或深层)和钙化程度，表浅钙化是指病变靠近管腔与内膜交界;深部钙化是指病变靠近中层与外膜交界。IVUS可以把钙化斑块分为0～Ⅳ级，0级为非钙化斑块，Ⅰ级为钙化小于90°，Ⅱ级钙化在91°～180°，Ⅲ为 181°～270°，Ⅳ级 271°以上。IVUS 研究发现在稳定型心绞痛患者中，大约75%的狭窄性病变合并钙化病变［31］。

OCT的分辨率高，Yabushita等［32］报道 OCT对钙化病变的敏感性、特异性高达95%和97%。OCT的缺陷是穿透力欠佳。Schroeder等［33］对15例患者的冠状动脉斑块同时进行CTA和IVUS检查，对34个斑块获得可分析图像，软斑块，中间斑块，钙化斑块的CT值分别为:(14±26)HU、(91±21)HU，(419±194)HU。CTA是一种无创检查钙化的方法，但是CTA不能确定是浅层钙化还是深层钙化。

1.5 IVUS在冠脉夹层、内膜下血肿及壁内血肿中的诊断

1.5.1 冠状动脉夹层 冠状动脉夹层常常发生部位是在斑块与正常冠脉交界处或冠脉内不同顺应性成分的交界处。CAG不能准确反映夹层的性质、程度和范围，而单纯确定夹层的存在远远不能满足治疗上的需要。IVUS能准确清晰显示血管横断面，对于夹层破口的鉴别和夹层原因及长度的判断具有一定的优势［34、35］。

在冠状动脉支架置入过程中，冠状动脉支架夹层支架释放后，CAG对夹层的贴壁情况和夹层的闭合情况判断不准确。Porto等［36］报道冠脉夹层患者在支架置入后CAG发现满意后，但用IVUS后显示支架外可有未完全闭合的假腔。Honye等［37］报道了348处支架后行IVUS检查，发现67处支架边缘小夹层，而CAG仅仅确诊其中的12例。IVUS在评价冠脉夹层方面，如果夹层位于钙化后方，后者产生的无回声声影会直接影响夹层的评价，如果夹层片较薄，此时较难发现。OCT成像可以提供接近组织学分辨率。Bouma等［38］报道39例患者42个支架分别应用OCT和IVUS成像，结果提示用OCT比IVUS观察到了更多的夹层、脱垂和支架贴壁不良情况。显示OCT观察冠状动脉内支架置入后覆盖夹层的效果优于IVUS。

1.5.2 内膜下血肿 内膜下血肿是指夹层假腔内血栓形成或者冠状动脉夹层仅表现为内膜下血肿，CAG只能发现管腔的充盈缺损而无法识别出夹层。内膜下血肿的内膜片在IVUS显像中表现为一层搏动性的高回声结构，并且与真腔的高回声内层相连，即使假腔内血栓形成，在血栓和内膜片之间仍可显示清晰的界面［39，40］。

1.5.3 壁内血肿 壁内血肿定义为冠状动脉介入治疗后血液聚集在冠脉中层，导致内弹力膜向内移位，外弹力膜向外移位，伴或不伴可辨认的入口和出口。壁内血肿血液聚集在裂开的中层中，IVUS表现为均质、新月形回声。CAG受技术的限制对壁内血肿漏诊，可有三分之一的壁内血肿 CAG显示正常［41］，IVUS可能是识别检查的唯一方法，IVUS 可以显示冠状动脉纵轴的细微结构，在观察血肿方位，检出夹层破口及判断血管狭窄方面有显著的优势。

研究报道［42］在1025例冠心病患者中有905例进行了PCI治疗，在68例患者的69支冠状动脉中应用IVUS检测到72处壁内血肿，壁内血肿的发生率是6.7%，常见于糖尿病患者和非严重的冠状动脉病变中。96%的壁内血肿发生在原发性冠状动脉病变中，所以IVUS在诊断方面具有明显的优势。IVUS对于鉴别壁内血肿与典型夹层有独特的优势，典型冠状动脉夹层:真腔、假腔之间有较大的入口或出口，且IVUS可以清晰显示有漂动的内膜片，是其区别于壁内血肿的显著特点［41］。

1.6 IVUS在病变狭窄程度、长度和管腔大小中的诊断 CAG只是血管轮廓的显像，所以CAG显示的正常段可能存在病变，在成角及弯曲段可能会低估病变长度，对50%～70%的狭窄或多支血管病变或弥漫性长病变估计不足。IVUS重复性强，不同观察者对结果的判断差异小，可准确可靠地测量管腔面积、斑块负荷等指标［43］。对冠状动脉血管大小、病变严重程度及长度大小进行精确地测量，对支架的大小的选择、贴壁、膨胀和覆盖病变情况进行系统的评价，对冠状动脉支架置入的效果起着重要的作用。

2 IVUS在冠心病治疗中的应用

2.1 IVUS在左主干介入治疗中的应用 CAG检查左主干时有三点不足之处:①左主干短，和正常参考段直径相比会产生误差;②左主干弥漫病变，导致术者经常会低估狭窄程度;③左主干迂曲、成角或血管重叠引起假性狭窄现象等。CAG无法准确反映左主干的病变情况，同时不能够预测术后患者临床事件。通过IVUS检查，可以了解左主干病变性质，范围和参考直径等方面的信息，从而根据IVUS提供的有价值的信息来选择最佳的治疗方案。Ricciardi等［44］研究入选102例左主干正常或轻度病变的患者，均接受IVUS检查，结果发现，CAG检查患者平均直径狭窄程度为(4.8%±3.5%)，平均面积狭窄程度(18.2%±9.8%);而IVUS检查平均面积狭窄程度为(30.2%±14.7%)，平均管腔面积为(17.9±5.6)mm2，由此可见CAG与IVUS在评价左主干病变上存在很大的差异，IVUS能优化介入治疗方案及术后效果的评价。Jasti等［45］研究表明IVUS测定的左主干MLD或MLA与左主干的FFR具有很强的相关性(r=0.79，r=0.74)。MLD为2.8 mm或MLA为5.9 mm2相对于FFR为0.75，敏感性和特异性均在90%以上。故MLD为2.8 mm或MLA为5.9 mm2可以作为左主干病变患者血运重建治疗策略的标准。在左主干治疗中，分析病变的斑块负荷，MLA以及MLA处的斑块和中膜面积，钙化＞90°等多因素与预后的关系的多元回归分析中，MLA部位的斑块负荷是发生心脏事件的独立预测因素(OR=1.34，95%CI;1.04～1.73;P=0.05)［46］。

支架贴壁不良及膨胀不良是导致血栓形成狭窄的主要原因。Park等［47］在102例左主干患者中86%的患者行IVUS指导支架置入术，支架置入后常规行IVUS检查，发现膨胀不良常规继续用高压球囊后扩张支架，结果发现IVUS指导组最小支架面积(minimum stent area，MSA)平均为(9.6±2.6)mm2，术后6个月复查造影再狭窄率仅为7.0%，随访1年患者无MACE事件生存率为98.0%±1.4%。ParkSJ报告了韩国多中心参与的大型临床研究(MAIN-COMPARE)的 IVUS分析结果，提示 IVUS指导下的药物洗脱支架治疗左主干病变较无IVUS指导组死亡率明显降低(HR=0.429;95%CI:0.211～0.872)，采用 IVUS指导组的 3年生存率(95.2%)明显高于无 IVUS指导(85.6%)(P＜0.001)［48］。所以左主干病变患者支架植入术后进行IVUS检查对支架置入效果有其独特的优势。

2.2 IVUS在慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)治疗中的应用 在介入治疗中相对于非CTO病变有较低的成功率，CTO病变被认为是冠脉介入治疗中最后堡垒，导致CTO介入失败的主要原因是导丝不能进入闭塞段或导丝易进入假腔而不能到达远端血管真腔。逆向导丝技术、逆向CART技术的应用，对于有经验的冠脉介入医生，CTO病变成功率可达80%～90%［49］。和其他病变相比，闭塞近段通常有很多分支，介入医生不能确定闭塞段入口，在CAG指导下很容易进入分支血管［50］。有报道建议IVUS指导指引钢丝路径，对闭塞段再通有重要的指导意义［51，52］，这种方法是有效和安全的。IVUS指导钢丝技术在CTO病变中有三个作用:①当CAG显示闭塞段齐头闭塞并且闭塞段近端有分支血管时，可以在IVUS指导协助下寻找到闭塞病变的入口［51，52］;②当导丝进入血管内膜时，可以重新调整导丝方向在IVUS指导下到达真腔［51，52］，术者可以通过是否存在分支血管(分支血管见于血管真腔)和是否有血管内膜和中膜来判断血管真腔和假腔;③确认钢丝的走形位置和方向，通过IVUS确认导引钢丝位置在逆行导引钢丝对吻技术和反向CART技术中尤为常用。当逆行导丝通过闭塞段远端进入血管夹层后，如果闭塞段起始部位有较大的分支血管，可以把IVUS导管放入该分支血管指导调整逆向导丝方向。IVUS在介入治疗过程中是一个重要的工具，在优化支架植入，特别是在CTO病变中具有重要的意义。

2.3 IVUS在分叉病变斑块移位及支架嵴移位中的指导作用 有资料显示，目前分叉病变已占所有支架治疗的15%。IVUS在评价分叉病变斑块移位及嵴移位，指导治疗策略选择以及评价冠脉支架植入术后效果方面具有重要的临床价值。

研究发现，分叉病变成角角度是影响斑块分布的重要因素，对于成角接近直角的分叉病变，斑块最常分布于边支开口部位的对侧壁，因此在主支置入支架时斑块对边支的影响可能性很小。而对于成角为锐角的病变，斑块常分布于主支成角处，主支置入支架时累及边支的可能性相对较大。IVUS可以了解斑块位置，提供治疗策略。

左主干远端分支开口再狭窄率高是分叉病变介入治疗面临的问题。Kang等［53］观察显示左主干单支架Cross-over后，回旋支开口由于嵴部移位受累，程度与前降支和回旋支夹角有关。左主干分叉病变主支植入支架后，回旋支开口受累的原因是嵴移位还是斑块移位，IVUS检查能判断。球囊对吻扩张可以改善嵴移位。

2.4 IVUS在真假腔中的判断 判断血管真假腔的有以下几种方法，①多体位投照造影;②导丝“J”型端可以自由旋转，重复进入分支血管;③应用对侧造影;④IVUS真腔表现，存在分支，有内膜结构，中层组织包绕在管腔周围，而假腔无这些表现。

在CTO病变中，CAG有时不能准确判断导丝是否在真腔，而IVUS能够准确判断导丝是否在真腔，进而能够指导术者及时调整治疗策略。判断CTO导丝是否在真腔的方法:①血管的三层结构，有闪烁的血液影，低回声中膜区，相对高回声的内膜片，如钙化均匀分布，环绕在导管周围提示真腔的可能性大;②血流速度，瘀滞的血流和正常的血流流速不同，瘀滞的血流慢，血流超声反射强，真腔的血流速度快于假腔。有时假腔的血流速度更大而真腔塌陷严重影响血流流速，例如，当导丝进入假腔而且用1.5 mm或2.0 mm球囊扩张后，假腔更大血流更快。这种现象说明假腔必定与CTO近远端真腔相通，提示:真腔-假腔-真腔，如果边界清晰，造影剂滞留的低回声一定是假腔。

2.5 IVUS在支架贴壁不良及膨胀不良中的应用支架贴壁不良导致的支架内血栓形成是支架置入术后的致命并发症。OCT定义支架贴壁不良是指支架梁内边与血管壁的距离大于支架梁厚度，即支架壁到内膜距离≥200 μm。Siqueria等［54］对195 例植入药物洗脱支架的患者平均随访24.3个月，结果在支架植入后的12个月内，非支架贴壁不良组、持续性支架贴壁不良组和晚期支架贴壁不良组严重心脏不良事件差异无统计学意义，3组均无支架内血栓形成;在支架植入12个月之后，晚期支架贴壁不良组有2例发生心肌梗死，造影证实为支架内血栓形成(P=0.002)。

支架膨胀不良是支架内再狭窄的重要的机制，尤其是长支架是支架早期支架内血栓及晚期支架内血栓重要的发生的机制。很多支架膨胀不良在CAG中不易发现，IVUS可以用来确定是否有支架膨胀不良，当支架膨胀面积＜5 mm2就可以确定是支架膨胀不良［55］。其中支架置入后IVUS测得最小支架横截面积(Minimum Stent Area MSA)＜5.5 mm2的患者术后6个月CAG随访出现支架再狭窄的概率明显高于MSA＞5.5 mm2的患者(2.0%VS 7.4%，P＜0.001)。支架置入的理想IVUS标准:①支架完全贴壁;②支架扩张充分;③支架展开均匀;④支架完全覆盖病变。支架贴壁及膨胀良好是判断支架置入效果的重要指标之一，发现支架贴壁不良或膨胀不良，继续用高压球囊后扩张达到满意的效果。

2.6 支架内再狭窄的治疗 Kang等通过IVUS对药物涂层支架置入术后的支架内再狭窄发生机制进行系统研究［55］，将管腔狭窄定义为支架内MLA＜4 mm2，将支架内再狭窄分为局灶、多灶和弥漫三类。典型内膜增生定义为内膜增生面积大于支架面积的50%，结果显示，内膜增生仍是支架内再狭窄的主要机制，支架膨胀不全及支架长度较长也是支架内再狭窄形成所不可避免的重要因素。因此，介入术中使用IVUS指导治疗，减少支架内再狭窄发生有明显益处。一项449例患者(543处病变)置入雷帕霉素洗脱支架(SES)并随访6个月的研究显示［56］，术后即刻IVUS测得MSA和支架长度是支架内再狭窄的重要预测因子。如果支架MSA＜5.5 mm2或长度﹥40 mm，再狭窄发生率明显增加。在一项应用IVUS研究SES术后再狭窄的试验中，82%的再狭窄病例术后支架面积＜5.0 mm2，而对照组中只有26%(P=0.003)。类似结果也见于紫杉醇洗脱支架(PES)和zotarolimus支架的研究中。由此，一定程度上支架膨胀后的横截面积越大，再狭窄发生率越低。

治疗支架内再狭窄首先要IVUS检查，对于支架扩张不充分的支架内再狭窄可以用高压球囊扩张，以扩大支架段的最小支架面积，必要时再选择支架置入处理;对于支架分布不均匀或支架断裂等因素所致的支架内再狭窄病变，如果斑块负荷重，可以用切割球囊扩张或使用“消斑术”减轻病变部位的斑块负荷后再行支架置入治疗。综上，IVUS可用来评价支架再狭窄，改善支架再狭窄病变的治疗效果。

2.7 IVUS指导支架长度及大小的选择 冠状动脉支架置入的目的是减少残余狭窄、防止血管弹性回缩、消除内膜脱垂、夹层、防止血栓形成、急性血管闭塞。在支架置入前选择适当大小与长度的支架对支架置入后再狭窄及血栓的发生关系密切。支架直径太小不能有效地消除残余狭窄、不能使脱垂的内膜贴回血管壁或不能消灭夹层死腔，支架过短则不能很好地覆盖病变段，要覆盖至正常段3～5 mm。冠状动脉内支架置入前确定靶血管的狭窄程度、血管及血管腔的大小和面积及病变长度，有助于选择大小、长度合适的支架。

临床上通常根据CAG来选择置入支架的大小和长度。很难准确地推测病变血管应有的直径，对判断病变血管需要支架覆盖的长度也有困难。根据CAG结果选取的球囊和支架直径往往偏小，而IVUS能准确评估管腔的大小和长度。在FITZGERALD等［57］的多中心研究中，8个中心进行IVUS检查，10个中心进行CAG检查，结果IVUS指导的冠脉介入组获得的支架面积扩大了0.9 mm2，这使病变血管需再成形术的发生率降低了38%，所以IVUS组能获得的管腔直径、管腔面积也更大，面积狭窄百分比更小。

根据IVUS所测量管腔的大小，术者能够更好地选择支架的直径和长度，使支架和血管匹配得更好，病变被覆盖得更完全。根据其指导的支架置入可获得较大的支架膨胀系数从而可获得较大的支架面积和较小的再狭窄率。研究证实冠状动脉内植入支架的MSA是发生支架再狭窄的独立预测因素，IVUS指导下可获得更大的管腔面积，将使再狭窄率和血栓发生率明显降低。

3 总结

IVUS对于评价临界病变的程度、易损斑块的鉴别，钙化病变、夹层、壁内血肿的诊断是一种重要的影像学方法，且在优化支架治疗策略扮演一种重要的角色，特别是在一些复杂病变:左主干病变、CTO病变、分叉病变、支架内再狭窄等病变。IVUS导管本身或冠脉解剖特征可能会存在一些伪像，IVUS辨认薄纤维帽的破裂受限。在不久的将来，随着IVUS技术的发展，有多个成像模式的超声导管可能会更好的对动脉粥样硬化进行综合评估，高分辨率IVUS导管的发展，将会对冠心病的诊断及治疗产生巨大的推动作用。

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