汪再舫运用中药膏滋方调理儿童反复呼吸道感染体质的经验*

李鹤 刘亚洋 指导：汪再舫

（1江苏省淮安市中医院心内科 淮安223001；2中国人民解放军73071部队医院内科 江苏徐州221400）

反复呼吸道感染（Recurrent respiratory tractinfection，RRTI）简称“复感”，是指在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数而言的一种临床综合征[1]，为小儿临床常见病和多发病，近年来本病的发病率逐年上升。临床中，RRTI反复发病，迁延难治，日久还可诱发他病，严重影响儿童正常生长发育及体质提高。目前认为主要是以小儿免疫、营养为主的内因及感染、环境等外因相互作用的结果，而免疫功能的紊乱在RRTI的发生中占主要地位，但导致患儿免疫功能失调的原因尚未明确，复杂的成因为预防、治疗带来了困难[2]。汪再舫主任通过多年临床小儿反复呼吸道感染疾病的诊治，认为RRTI的关键在于“反复”，除了在急性感染期中西医结合祛除感染外，尤为重视在非急性感染期运用中药膏滋方调理小儿体质，从而改善缓解期症状，并能明显减少反复呼吸道感染次数及症状严重程度，能有效阻断病程进展，提高免疫力，改善预后。现将汪老运用中药膏滋方调理儿童反复呼吸道感染体质的经验介绍如下：

1 小儿体质易从热化

小儿体质有“纯阳”学说，并由此基础上产生了小儿的“阳常有余、阴常不足”之说。明代著名儿科医家万全在《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》中说：“盖肝之有余者，肝属木，旺于春。春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余。有余者，乃阳自然有余也。”小儿体质还有“稚阴稚阳”学说，起源于《黄帝内经》。《灵枢·逆顺肥瘦篇》中说：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”。明代张景岳《景岳全书·小儿则》一书中认为“小儿元气未充”、“小儿之阴气未至，故谓之纯阳”，原不是非阳气有余的称谓，主要是指稚阳，也是基于他的“阳非有余、阴常不足”学术思想而说的。小儿“纯阳”、“稚阴稚阳”等学说均说明小儿生理的独特性，也决定了小儿在病机、诊治上与成人有本质的区别。

汪老认为小儿为“纯阳之体”、“稚阴稚阳”，所以临床所见热证为多。纵使外感风寒，亦多从热化，或寒热并存，出现寒热夹杂之证。临床上外感风寒，多可郁而化热，而出现高热、抽搐。清代石寿棠《医原·儿科论》中说：“小儿春令也，木德也，花之苞，果之萼，稚阳未充，稚阴未长也。稚阳未充，则肌肤疏薄，易于感触；稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴。”故小儿体质易从热化，易化燥伤阴。

2 儿童反复呼吸道感染中医辨证宜从脏腑辨证和八纲辨证入手

2.1 急性期在于辨寒热 小儿反复呼吸道感染在中医学属“体虚感冒、咳喘、久咳、虚症、自汗”等范畴。汪老认为本病的病机为本虚标实证，常有虚实夹杂的过程。以肺脾肾虚为本，寒热为标。所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，外邪侵袭以六淫为多见，其中症状表现为寒与热的偏多。外邪之中当以风邪为主，并常兼杂寒、热、暑、湿、燥等，亦常有感受时行疫毒所致者。风邪往往与其他当令之气结合而伤人。冬季多风寒，春季多风热，夏季多暑湿，秋季多燥气，但临床一般以风寒、风热二者最为常见。汪老在小儿中医四诊中尤其注重望诊与问诊。望小儿神色、面色、咽腔、口唇。风寒者多静、面白、唇青、咽不红、口腔上腭黏膜淡红；风热者多躁、面赤、唇红、咽红、口腔上腭黏膜甚红。通过家人询问小儿的小便及汗。风寒者无汗、小便清长；风热者有汗、小便短赤。儿童反复呼吸道感染又多见寒热同时出现，或寒多热少，或热多寒少，寒与热在疾病的发展过程中还可相互转化。在小儿反复呼吸道感染急性期首先要辨寒与热。

2.2 缓解期在于辨虚实 明·万全早已提出小儿具有“脾常不足”、“肾常虚”、“娇肺遭伤不易愈”的生理病理特点。肺、脾、肾三脏功能不全是RRTI发生的基础，这一论断在近十年的文献中已达到普遍共识。而汪老在多年临床实践中认为在重视肺、脾、肾三脏同调的同时，应不忘疏肝泻肝。肺金虚不能制肝木，易使肝木亢害，木亢而侮金，致肺卫不固，木亢而乘土，又见土不生金。在此基础上汪老擅用玉屏风散益气固表、固护肺脾，蒿芩清胆汤清泻湿热，当归六黄汤滋阴泻火、固表止汗。

3 膏滋方调理体质

膏者，泽也，《正韵》解释为“润泽”。《膏方大全》言：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗称膏滋药。”膏滋药并非如人参、鹿茸之类补药，而是视病人具体情况，特制一人一方。汪老认为膏滋药是通过辨别病人的体质，详察其阴阳虚实，同时兼顾其原有的旧疾，通过辨证，制定最适合每个个体的滋补膏方，以期阴阳平衡，从而达到防病祛病之目的。儿童反复呼吸道感染处于急性期，当急则治其标，辨寒热，祛除外感邪气，保护正气。在缓解期时当缓则治其本，利用冬令膏滋方调理肺脾肝肾三脏，结合小儿体质易化热的特点，辅以清热养阴之品。通过冬令膏滋方调理减少疾病发作的次数及减轻每次发病的程度。

4 病案举例

4.1 病案1 患者谢某，女，4岁10个月，2009年12月3日就诊。初诊：主诉发热、咳嗽、哮喘1年余，每月至少1次，几乎有一半时间在使用多种抗生素及激素，亦难以控制咳嗽、哮喘。曾做过敏源检查发现对花粉、蜂蜜过敏，诊时畏寒怕风，稍不慎受凉则鼻塞流涕、打喷嚏，自汗、盗汗，面色少华，消瘦、食欲欠振，舌苔薄白、质淡红，脉细。认为其病机为肺气不足、卫气不固，时值冬季，以益气固表、补肺平喘为大法，膏方调理。组方：黄芪15 g、炒白术12 g、防风8 g、太子参 15 g、麦冬 10 g、五味子 5 g、绞股蓝 10 g、川桂枝5 g、白芍10 g、炙甘草5 g、紫苑10 g、苍耳子10 g、炙麻黄8 g、淡黄芩10 g、苏子10 g、瓜蒌皮15 g、老颧草10 g、紫降香10 g、金荞麦15 g、鱼腥草15 g、净蝉衣 8 g、淡干姜 5 g、北细辛 4 g、光杏仁 10 g、焦三仙10 g、鸡内金10 g、枳壳10 g，上方浓煎去渣，加川贝母30 g研粉加入，冰糖收膏，共8剂，每次10 mL，早晚各1次，开水冲服。二诊：2010年2月20日，患儿奶奶就诊：诉自服膏方2个月来，未发热、咳嗽、哮喘，随访已愈，感冒偶见。

4.2 病案2 患者虞某，男，3岁，2012年11月3日就诊。初诊：主诉恶寒低热，咽痒咳嗽，鼻塞流涕，舌苔薄白、质淡红，脉浮细。认为其病机为风寒袭表、肺卫失调，予辛温解表、宣肺止咳为大法。组方：柴胡10 g、前胡 10 g、防风 10 g、荆芥 10 g、羌活 10 g、射干 10 g、山豆根 10 g、苏叶 10 g、苏梗 10 g、辛夷 10 g、杏仁 10 g、浙贝母 10 g、甘草 10 g。7剂后二诊：患者无恶寒发热，咳嗽咳痰明显好转，家长诉患儿自入托儿所以来，反复呼吸道感染，时有咳嗽咳痰、鼻塞流涕，考虑为小儿肺气不固、营卫失和，拟膏方调理。组方：黄芪 12 g、白术 12 g、防风 8 g、太子参 12 g、辛夷10 g、苍耳子10 g、绞股蓝10 g、生地黄10 g、熟地黄 10 g、重楼 10 g、黄芩 12 g、丹皮 10 g、丹参 10 g、老鹳草10 g、五味子5 g、乌梅8 g、白芍10 g、干姜5 g、僵蚕 10 g、蝉衣 8 g、肿节风 10 g、川贝 4 g、炙甘草4 g、杏仁 12 g、陈皮 10 g、法半夏 10 g、鸡内金 10 g，上方7剂，浓煎去渣，加冰糖收膏，每次10 mL，早晚各1次，开水冲服。2013年4月复诊，患者家属诉呼吸道感染次数明显减少，晨起喷嚏、鼻塞少有。

5 讨论

反复呼吸道感染，在治疗过程中要因人制立，有的是支气管哮喘患者合并过敏性鼻炎；有的是因为刚刚入学，情绪低落，饮食欠佳，体质差，容易反复呼吸道感染。在膏方中以益气固表为大法同时，不忘调补。在补气固表药中结合小儿体质易从火化的特性，加入清热解毒药，如重楼、黄芩、丹皮、肿节风等以求清补兼施；在调补肺气的同时不忘培土生金，加用鸡内金、陈皮、焦三仙等以健脾和胃；有些小儿存在过敏性体质，加用仙灵脾、乌梅、蝉蜕、五味子、僵蚕等现代药理研究有抗过敏作用的中药辅以配伍。在小儿过敏源有花粉者，方药应避免选花蕾入药的药物，如银花、菊花、辛夷花、款冬花及蜂蜜等蜂产品入药。若对海鲜、鸡蛋等过敏，原则上不加阿胶、地龙等，而蝉衣、僵蚕有抗过敏作用而无妨。古方小青龙汤、射干麻黄汤、定喘汤、苏子降气汤等，现代医学研究认为有抗过敏及舒张支气管平滑肌作用。麻黄、细辛、苏子、防风、五味子、炙乌梅、僵蚕、蝉衣、仙灵脾、地龙、合欢皮，可根据不同证型不同时期选用。通过在缓解期应用补益肺气，且清补、消补兼施可明显改善来年反复呼吸道感染次数及发病程度，有效地改善了儿童的生活质量。

[1]胡仪吉.全国小儿呼吸道疾病学术会议纪要[J].中华儿科杂志，1998，26(1):41

[2]林湘屏，曾秋霞.163例婴儿体质调查及与反复呼吸道感染发病关系分析[J].世界中西医结合杂志，2007，2(7):412-413