晚期鼻咽癌患者诱导化疗并发心房扑动1例护理

张 雯

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

鼻咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤，早期鼻咽癌以放射治疗为主。但由于鼻咽癌解剖部位的隐蔽性及症状多样性，就诊时70%患者为Ⅲ 、Ⅳ期。诱导化疗能有效控制远处转移灶，可在暂不适宜行放疗的晚期患者中使用［1］。有效的诱导化疗可在短时间内减轻肿瘤负荷及由肿瘤引起的各种临床症状，并可增加后期放射治疗的敏感性。紫杉醇类联合顺铂是近年来临床应用较广泛的晚期鼻咽癌诱导化疗方案。研究表明，紫杉醇类+顺铂+氟尿嘧啶(TPF)方案进一步提高了晚期鼻咽癌的治疗效果［2-3］。心房扑动(atrial flutter，AFL)是一种常见的快速性心律失常，患者可有心悸、胸闷、头晕和乏力等症状，房扑易引起心室率增快，常在150次/min左右，比房颤更快，其后果也较房颤更为严重，持续性房扑易导致血流动力学改变引起充血性心力衰竭［4］。化疗中虽然很少发生心房扑动，但对有基础心脏病者一旦发生，若不能及时诊治其后果更为严重。我科在2012年10月收治1例晚期鼻咽癌患者在行诱导化疗过程中合并心房扑动，经及时治疗和精心护理，患者恢复良好，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男，61岁。因无意中发现涕中带血5个月，入院前2个月体检发现右颈肿块，口服抗生素后略缩小，伴自觉右耳耳鸣。外院行鼻内镜检查，活检示:鼻咽部非角化性癌;MRI示:鼻咽癌、两侧咽旁和颈部淋巴结转移。于2012年10月入院，入院诊断为鼻咽癌(T3N2M0)，患者既往有阵发性房颤5年余，口服倍他乐克治疗，一般可自行转复。患者入院后完善各常规检查，予右侧上臂置入中心静脉导管(PICC)并于10月17日起行TPF方案诱导化疗，予以补液水化利尿支持治疗。患者化疗后出现Ⅳ°粒缺，予升白细胞和抗感染治疗后好转。11月7日行第2疗程TPF方案化疗，化疗第2天下午15:45患者主诉心慌、胸闷不适，测脉搏130次/min且律不齐，予心电监护、吸氧和床旁心电图，心电图提示房扑。下午16:30心率149次/min，予普罗帕酮70 mg静脉推注及心律平(普罗帕酮)片剂150 mg口服，暂停化疗。下午18:30心率158次/min，予地尔硫艹卓5支微泵持续静脉注入2 mL/h。晚21:34心率90次/min予停用地尔硫艹卓静脉注入。外院心内科会诊意见:继续普罗帕酮口服，心率维持在60～100次/min可考虑继续化疗。患者服药后症状缓解，心率基本控制80次/min左右，遵医嘱予继续化疗，患者无明显不适并按原计划于11月29日起行放射治疗。放疗期间行常规鼻咽冲洗及同期化疗，患者放疗后出现轻度口腔黏膜反应，余无不适主诉。

2 护理

2．1 心理护理 患者因化疗同时并发房扑，起病急，患者出现紧张、恐惧的心理，恐惧心理刺激交感神经会导致血压升高，心率加快，容易加重房扑。应多关心、安慰患者，多采取鼓励性的语言，消除其顾虑，减轻患者的心理压力，增强其抵抗疾病的信心。

2．2 病情观察 保持病室整洁安静，创造良好的环境。由于患者突发房扑，须密切观察病情的变化，给予心电监护监测心率的情况，发现异常及时通知医师予以处理。该患者同时有两路补液同时输入，应注意控制补液速度小于60滴/min，必要时使用输液泵控制输注速度，防止因为补液速度过快在短时间内输入液体过多而加重心脏负担，从而加重房扑症状。同时给予患者氧气吸入3～4 L/min，使患者保持安静，注意观察患者血氧饱和度的情况。

2．3 特殊用药护理

2．3．1 普罗帕酮属于钠通道阻滞剂，能抑制窦房结、心房、心室和房室结等的传导，同时有负性肌力作用，使用应缓慢注射，观察心率的变化并测血压，当发现心率＜50次/min或血压下降应及时停药，并采取相应措施。普罗帕酮口服给药吸收好但需每日服用3次，因此要督促患者每8小时按时服药，保证药效。

2．3．2 地尔硫艹卓使用时，应用生理盐水进行稀释并用微量泵严格控制速度，一般1～2 mL/h同时给予心电监护，心率降下时应及时减慢速度或停止给药，防止不良反应的发生。

2．3．3 美托洛尔为β受体阻滞剂，可通过阻滞β受体有效减慢心率，同时可以可降低交感神经张力，有防止心律失常所致心性猝死作用［5］。其不良反应主要为心动过缓和低血压等，其中心动过缓发生率较高。因此，在患者服药过程中应注意观察患者心率和血压的变化，当出现心动过缓应及时报告医师处理。

2．4 抢救配合一旦再次出现心律失常，及时报告医师，积极准备抢救仪器如心电图机、除颤仪和心电监护仪等及抗心律失常药物和其他抢救药品，采取相应的抢救措施。

2．5 化疗期间的护理

2．5．1 白细胞下降的护理 患者在化疗后曾出现Ⅳ°粒缺，应当注意定期检测血象的变化，如再次出现应尽量给予单间病房，尽量减少外来人员的探视，治疗和护理各项措施严格执行无菌操作。注意保持病房内适当的空气湿度和温度，尽量减少患者呼吸道干燥及感染的发生［6］。嘱患者保持皮肤和口腔的清洁，同时遵医嘱使用升白细胞药物。

2．5．2 PICC导管的护理 PICC用于晚期癌症患者的化疗可以有效地保护血管，防止液体的渗漏和静脉炎的发生，同时减少了患者的痛苦。患者的化疗给药要求氟尿嘧啶持续静脉输入更应使用中心静脉通路给药［7］。应常规每周消毒导管并更换贴膜和接头，在操作过程中严格遵守无菌操作的原则，预防感染的发生。

2．5．3 饮食护理 化疗期间易出现恶心、呕吐和食欲不振等消化道反应，应鼓励患者进食，遵循少量多餐的原则，食物以高热量、高蛋白、高维生素和易消化的饮食为主，提高机体抵抗力，同时嘱患者多饮水，促进化疗药物排泄。如出现呕吐严重或不能自行进食的情况，应遵医嘱予静脉输注营养液。

2．6 放疗的护理 鼻咽放疗后由于咀嚼肌和下颌关节纤维化，而导致张口困难，指导患者在放疗开始就进行功能锻炼以及进行张口练习。同时指导患者每天1～2次用生理盐水进行鼻咽冲洗，可减轻鼻窦炎的发生，增加放疗敏感性。冲洗时应注意水温以接近体温为宜，不可过热或过冷，从鼻腔阻塞较重侧开始，以免由于鼻咽部液压增高而引起中耳感染。鼻腔发生急性炎症或出血时则应禁止冲洗，以免炎症扩散［8-9］。

2．7 患者和家属的健康教育，房扑、房颤的发作多数伴有基础疾病，其诱因以疲劳、情绪激动和感冒为主。因此，要积极做好患者的健康教育，指导其注意保暖，积极锻炼身体，预防感冒;保持健康心理，避免情绪激动;调节饮食、生活有规律，戒不良嗜好，如烟酒等［10］。同时指导患者按照医嘱规律服药及定期复查，并教会患者及家属监测脉搏和血压的方法，以便及时就医治疗。

3 小结

鼻咽癌患者行诱导化疗，虽然患者此时的营养状况良好对化疗有良好的耐受性及敏感性，但是晚期鼻咽癌患者的诱导化疗方案中如含紫杉醇类药物，发生Ⅲ～Ⅳ°粒细胞缺乏的概率会明显增加，除了可能导致放疗开始的延误，同时也会降低患者的机体免疫力，诱发其他并发症的发生。在护理工作中，应当加强病情的观察，及时发现异常情况，继而采取积极有效的诊断和治疗措施，使患者能够顺利接受治疗，促进患者早日康复。

［1］刘学啸，朱虹．尼妥珠单抗联合TP方案治疗晚期鼻咽癌的临床观察［J］．实用医学杂志，2012，28(5):761-763．

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［3］蔡凯，韦赤勇，杨立华，等．局部晚期鼻咽癌同步放化疗的前瞻性临床研究［J］．实用医学杂志，2011，27(23):4226-4228．

［4］陈灏珠，主编．实用内科学［M］．第12版．北京:人民卫生出版社，2005:1381．

［5］邓丽．美托洛尔对快速型房颤的疗效观察及护理［J］．中华全科医学，2008，6(8):864-865．

［6］满莹．鼻咽癌同期化放疗所致白细胞严重减少的护理［J］．护士进修杂志，2012，27(17):1629-1630．

［7］刘玉瑶，李倩玲，钟小燕，等．经外周中心静脉置管在晚期鼻咽癌患者静脉化疗中的应用［J］．广东医学，2011，32(23):3156，封3．

［8］阮培刚．护理干预在减轻鼻咽癌患者放疗中口腔黏膜炎的作用［J］．护士进修杂志，2012，27(4):382-383．

［9］陈开珠，韩瑞珠，林坤花．61例鼻咽癌同期放化疗病人医院内口咽感染的护理［J］．全科护理，2012，10(8B):2164-2166．

［10］程孝惠，戴玲，潘学英．老年阵发性房颤患者预后影响因素及护理对策［J］．护理学杂志，2007，22(15):30-31．