高级模拟人在危重症护理教学中的研究进展

潘玲玲，赵爱平

(1．上海交通大学护理学院，上海 200025；2．上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127)

危重症护理，是指以现代医学科学，护理学专业理论为基础，以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率和提高生命质量为目的的护理技术的综合［1］。是一门涵盖了临床各科常见的急危重症救护理论及常用急救和监测技术的实践性较强的学科［2］。在临床教学过程中，如何提高学生的主动性和解决实际问题的综合能力，培养其专业素质，是危重症临床教学探讨的重点内容。目前，我国护理专业学生由于未获得执业资格许可，临床教学资源相对匮乏，患者及家属的维权意识不断增强，致使学生临床动手操作的机会越来越少，严重影响了临床护理教学的效果。高级模拟人(human patient simulator，HPS)是目前世界上最先进的医学模拟教学产品，它通过电脑软件编辑模拟临床病例，可设置各项生理指标的复杂变化，并与医疗器械配合使用，创造与真实患者几乎一致的临床病情变化和医疗环境，既不存在治疗失误的危险性，又可反复演示诊断与治疗的逼真和及时的效果［3］。现就高级模拟人在危重症护理教学中教学方法的研究进展综述如下。

1 理论依据

在国外的研究中，模拟教学的开展主要以社会学习理论和经验学习理论为依据，依据理论框架构建教学方案的研究中，以Jeffries［4］护理模拟教学理论框架应用较广泛。

1．1 社会学习理论 Bandura［5］的社会学习理论强调观察和模仿他人行为、态度和情感反应的重要性，通过观察和模仿，参与者能够学习到新的知识。在模拟教学中，学生通过教师建立模型使教师的行为和态度内在化。LeFlore等［6-7］研究中应用社会学习理论的框架，教师首先进行情景模拟和角色扮演，学生观察教师的行为，通过这种教师建立模型的方法，学生可以有效的学习知识和行为。然而，这种类型的学习，也有一定的局限性，教师既不能保证所有的学生都能接受同等的经验，也不能保证教师的行为是有循证依据的［7］。

1．2 经验学习理论 经验学习理论由 Harris等［8］发展而来，强调学习是一个从经验中不断修正的过程。经验学习是一种非常有效的学习方法，他以学习者为中心，能够整体的解决学生认知、情感和生理上的问题［9］。Jeffries［4］的护理模拟教学理论框架是建立在学生的知识能够从经验中获得的前提下发展的，即以经验学习理论为依据［10］。近年来，社会学习理论和经验学习理论用于模拟教学中，旨在改善护理危重症患者所需的行为和心理运动技能［11］。

1．3 Jeffries［4］护理模拟教学理论框架

1．3．1 Jeffries护理模拟教学理论框架简介 随着模拟教学的广泛应用，护理教育工作者和临床教学专家强调，需要创建一个具备连续性的、实证支持的理论框架指导模拟教学的设计、实施以及评价教学效果。Jeffries护理模拟教学理论框架由护理、医学和其他医学相关专业甚至非医学专业的理论和实证的研究发展而来，由美国护理联盟和挪度公司合作开发并经初步测试［12］。该理论框架由5个部分组成，即教师因素、学生因素、教学实践活动、模拟教学设计特点和预期结果。在教学实践活动中，该理论框架强调应遵循7项方法原则，即主动学习、及时反馈，师生互动、协作学习、多元化学习、建立高期望值和及时完成任务［13］。在教学设计中，有5项特点，即目标、仿真度、解决问题、辅助学生、反馈和总结。理论框架中的预期结果包括所学知识、技能、满意度及自信心、评判性思维。

1．3．2 Jeffries护理模拟教学理论框架的应用 Jeffries模拟教学理论框架被广泛应用于模拟教学中，用于指导模拟教学的设计、实施以及评估教学效果、分析教学效果的影响因素。Maas等［14］以哮喘为案例开展的高级模拟人教学课程中，详细地阐述了以Jeffries模拟教学理论框架为依据的设计、实施以及评价过程，用于培养学生的临床技能及评判性思维能力。Smith等［15］的研究中，以Jeffries模拟教学理论框架为基础，分析了教学效果影响因素，结果显示，模拟教学设计的5个特点均与学生的满意度和自信心相关，其中相关性最大的是清晰的目标和解决问题的方法。因此，建议在高级模拟人教学时，应当精心设计教学方案，将5个特点考虑其中，尤其是制定清晰的目标与教学过程中正确解决问题的方法。

2 教学内容

目前，教学内容主要是涵盖循环系统、呼吸系统、神经系统和消化系统等较常见的危重症疾病临床案例。Weller［16］使用过敏反应、胸痛、不明原因的昏迷和外科创伤4个案例对护生开展模拟教学。Liaw等［17］使用肺炎、休克、低血糖血症和感染性休克4个案例作为教学内容，每个案例以简短的情景故事呈现给学生。Rhodes等［18］以失血性休克为案例对学生的临床技能及评判性思维开展模拟教学。沈玲等［19］构建了符合危重症护理基本特点和要求的高级模拟人临床情景案例，内容包括高血压危象、高血糖危象、低血糖危象、上消化道出血并发低血容量性休克、肺部感染并发感染性休克、输注青霉素并发过敏性休克、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、Ⅲ度房室传导阻滞并发心搏骤停和颅脑外伤并发脑疝等，应用于临床实训具有较强的可行性。教师在进行模拟教学前应根据教学目标及教学大纲选择适合学生学习的教学内容。

3 教学方式

高级模拟人在危重症护理教学中大多采用多种教学方式相结合的教学手段，以调动学生学习的主动性，主要方式包括小讲课、角色扮演、小组讨论、总结汇报及反馈等。目前，尚未有不同教学方式对教学效果影响的研究报道，这方面的调查需要进一步的研究支持。

3．1 小讲课的方式 在情景模拟之前，教师一般采用小讲课的方式对学生进行环境及案例的介绍。Rhodes等［18］介绍小讲课的内容包括了危重症所需的技能，但是为了让模拟更真实，学生没有事先被告知案例的相关细节。罗春梅［20］的研究中，情景模拟前，教师进行操作演示及小讲课，认为这样有利于基本知识的全面回顾和梳理，为后期技能的综合运用奠定扎实的基础。

3．2 角色扮演的方式 角色扮演是一种使人暂时置身于他人的社会位置，并按这一位置所要求的方式和态度行事，以增进对他人社会角色及其自身原有角色的理解，从而学会更有效地履行自己角色的社会心理学技术［21］。Rhodes等［18］介绍学生在模拟教学过程中扮演的角色包括记录员、小组组长以及给予治疗和护理的医护人员。Hoffmann等［22］介绍了学生7～8名为1个小组进行角色扮演，以培养其独立和相互依存的决策能力。Brooks等［23］将5名学生分为1个小组，以角色扮演的方式完成情景模拟教学。Garrett等［24］建议3～4名1组。Traynor等［25］将6名学生分为1个小组，2名在模拟病房中角色扮演，4名在操控室观看，结束后评价参与角色扮演的学生的表现。Henneman等［26］报道，学生在角色扮演时不喜欢有多余的人观看。

3．3 小组讨论的方式 小组讨论法是指学生在教师的指导下，围绕某个问题发表自己的看法 ，从而互相启发，寻找需要研究的问题，并达到最终学习目的的一种教学方法。Rhodes等［18］的研究中，小组讨论前进行一段录像回放，便于学生对信息的梳理，小组讨论的内容包括学生对于自己行为表现的想法、操作的原理以及对于整个教学过程的评价。Traynor等［25］的研究中，小组讨论的内容分为2种，参与角色扮演的组员讨论的内容为病情评估和干预措施，而观看的组员讨论的内容为情景中产生的关于情境意识、临床技能、交流和团队协作方面的问题。Hoffmann等［22］报道了小组讨论由核心原则指导，包括知识(药物治疗和护理)、沟通、计划、决策和资源管理等原则，小组讨论由2名教师指导，1名指导参与角色扮演的组员，1名指导观看的组员。

3．4 录像回顾及反馈的方式 Issenberg等［27］指出，反馈可能是影响学习效果最重要的因素，因为它能够让学生对自己的能力自我评估，操控获取和维持技能的进程。Rhodes等［18］介绍，反馈的目的是收集学生对自己表现的看法、行为的理由以及对整个活动的评价，过程包括录像回顾、讨论及评价，而录像回顾可以帮助学生梳理整个模拟过程。Henneman等［26］阐述了3种反馈的形式，即教学结束后学生直接口头汇报感受和疑惑;通过录像回顾，学生完成问卷;学生与教师一起参与讨论。Hoffmann等［22］报道了反馈由核心原则指导，其内容包括知识(药物治疗和护理)、沟通、计划、决策和资源管理。Parr等［28］的研究中，没有进行录像及反馈，但也未说明其影响。

4 小结

国外目前对高级模拟人在危重症护理教学方面的研究开展较为广泛，运用理论框架开展危重症护理教学，结合危重症各种不同的案例，教学内容丰富，运用小讲课、角色扮演、录像回顾和小组讨论等形式调动学员的主观能动性，并且注重与危重症护理相关的专业能力的培养。国内高级模拟人在危重症护理教学中的研究已逐渐开展，但以单纯应用高级模拟人进行操作训练和能力考核的研究较多，进行模拟教学时，教师选用的方法具有随意性，缺少理论的指导。使用高级模拟人进行模拟实训的技能训练，可以把学生尽早导入护士的角色，使学生克服面对急危重症时慌乱、恐惧心理，锻炼学生的各项护理技能，缩短理论与临床实践的距离［29］。对于危重症这样一个危重患者、先进抢救设备和高新护理技术集中的领域，能力的培养和综合素质的提高显得尤为重要，依据模拟教学的理论框架开展危重症护理教学具有很大的研究空间和研究价值。

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