子宫动脉栓塞术在剖宫产瘢痕部位妊娠3例中的应用

王 哲，王玉贤，李玲霞

(1山西医科大学第一临床医学院产科，太原 030001;2山西医科大学医学影像学系;*通讯作者，E-mail:yx90008@163.com)

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈逐年上升趋势。由于子宫大出血，子宫破裂甚至孕妇死亡的潜在风险较高，一经确诊CSP应当立即进行治疗。其中，随着介入治疗学的发展，子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)已经开始应用在CSP的治疗中，提高CSP的治愈率，降低大出血的风险。本文回顾性的分析3例CSP患者的诊疗过程，现报告如下。

1 病例报告

患者1，女，21岁，G2P1，1年前行剖宫产术。停经56 d，在当地医院误诊为宫内妊娠行人工流产术，术后阴道持续淋漓出血，遂入我院。B超提示:子宫前位，大小约5.8 cm×4.0 cm，内膜线居中厚为3 mm，肌层回声均匀，子宫下段延续到宫颈内口处可见一不均质包块，大小约4.2 cm×3.1 cm，彩色多普勒血流成像(CDFI)见明显血流信号。血HCG值为8 654 mIU/ml。入院诊断为:剖宫产瘢痕妊娠。入院第3日，B超引导下行清宫术，搔刮宫颈管不均质区时，见大量鲜红色血液自宫口涌出，约100 ml，立即停止手术，按压子宫，缩宫素20 U宫颈注射，急诊UAE。介入术后，患者一般情况良好。入院第4日，B超监测下再次行清宫术，钳夹宫颈管不均质区，见切口部位壁薄，组织多，有大量鲜红色血液流出，立即停止手术，急诊开腹剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术，术中探查见子宫前壁与左侧腹壁广泛粘连，钳出多量陈旧性组织，搔刮病灶，感刮净，术中出血约50 ml，手术顺利。第5日，复查血 HCG 622 mIU/ml，较前明显下降。2周后复查血HCG值下降至正常。

患者2，女，33岁，G3P2，分别于6年前和3年前各行剖宫产2次。停经74 d，阴道少量出血1次入院，B超提示:子宫后位，大约为7.3 cm×4.9 cm，内膜线居中厚约13 mm，肌层回声均匀，于宫腔下段剖宫产切口处探及一妊囊声像，大小约4.2 cm×1.7 cm，可见胚芽，长约 0.7 cm，未见原始心管搏动，肌层回声不均匀，子宫前壁探及一外突结节，大小为2.4 cm×2.6 cm，CDFI未见明显血流信号。血HCG 13 067 mIU/ml。入院诊断为:①剖宫产瘢痕妊娠;②子宫肌瘤。入院第2日，口服米非司酮。第3日，B超引导下行吸宫术，初始即见活动性鲜血流出，吸引宫腔及切口部位，吸出组织多，似有绒毛组织，吸引过程鲜红色出血较多，立即停止手术。按压子宫，缩宫素10 U宫颈注射，子宫收缩，仍有鲜红血液持续流出。急诊子宫动脉栓塞术，术后患者一般情况良好。第5日，复查血HCG 664 mIU/ml，较前明显降低;复查B超示:子宫前壁下段探及不均质区，范围为5.3 cm×3.7 cm，与宫腔相通，提示:子宫前壁囊实性结构，考虑宫腔内残留。第6日，B超引导下再次行清宫术，钳出多量陈旧性血块，搔刮感刮净，超声提示无妊娠无残留，手术顺利。两周后复查血HCG值下降至正常。

患者3，女，28岁，G3P1，7年前行剖宫产术，2年前行人流术。停经40 d因阴道出血量增多，就诊于当地医院。B超提示:葡萄胎可能，内诊见:外阴阴道有血迹，宫口未开，子宫下段高度饱满，质软，按压宫体后阴道多量出血，约600 ml，内有红色肉样组织及陈旧性凝血块。立即补液，缩宫素10 U静点并按压下段后出血减少，急诊转入我院。入院查体:T 36.4 ℃，P 98 次/min，R 22 次/min，BP 98/55 mmHg，重度贫血貌，精神状态差，肢端发冷。内诊:阴道多量出血，色鲜红，取出填塞纱布2块，血浸透，宫口闭，宫颈极饱满，子宫前位，约12 cm×12 cm×10 cm大小，双附件触诊不满意。B超:子宫前位，约7.1 cm×3.9 cm，内膜线居中厚为 0.6 cm，子宫前壁下段剖宫产切口处可及不均质区，范围约8.7 cm×7.0 cm，提示:子宫前壁下段剖宫产切口处妊娠。入院诊断为:①剖宫产瘢痕妊娠?②失血性贫血(中度)。考虑患者持续有活动性出血，急诊子宫动脉栓塞术。术后因患者精神差，复查Hb 70 g/L，输浓红4 U;血 HCG 11 043 mIU/ml。入院第2日，B超引导下行清宫术，见切口部位壁薄，组织多，钳出多量残留组织，仍有少许组织残留，手术困难，遂停止手术，缩宫素10 U促进子宫收缩，收缩良好。第3日，复查血HCG 8 248 mIU/ml，复查B超:切口仍见残存组织。再行清宫术，手术顺利，刮出组织为陈旧机化组织。2周后复查血HCG值下降至正常。

2 讨论

子宫动脉栓塞术在CSP治疗中有较多优势，从解剖学的角度，介入栓塞双侧子宫动脉主干及分支可阻断胎盘血供，使妊囊组织缺血坏死，减少了吸宫治疗CSP大出血的风险，提高了手术的成功率［1］。同时子宫动脉栓塞术对于子宫急性大出血的止血效果较好，保留了患者的生育能力，可以一定程度上替代子宫切除术，作为缩宫素止血无效后的首选方式。一般选用明胶海绵颗粒作为栓塞剂，由于明胶海绵颗粒是一种中效栓塞剂，暂时阻断子宫大部分血供，2－3周后可自行吸收，一般不影响子宫正常功能。本文3例患者中，实施子宫动脉栓塞术后均成功止血。术后2例患者进行清宫术出血量较少，成功终止妊娠，但是1例患者仍较易出血，开腹行剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术。虽然UAE的优势较多，但手术费用昂贵，术后由于局部和周围组织缺血引起非炎症反应如发热、阴道少许出血、下腹部、臀部、下肢疼痛等副反应，远期可导致月经较少、永久性闭经以及卵巢功能减退等严重并发症［2］，因此，应当根据患者病情，严格把握手术的适应证。

病例1提示误诊宫内妊娠，行人工流产术后伴阴道不规则出血;B超提示剖宫产瘢痕处不均质包块，CDFI见明显血流信号;血HCG值较高者，再次手术风险大，应选择UAE。病例2提示子宫肌瘤的CSP患者，子宫收缩差，直接清宫术可能会大出血，应预防性的进行UAE。病例3提示对于突然阴道大出血、失血性贫血者、按压及缩宫素治疗无效的患者，应该立即进行子宫动脉栓塞术，再行清宫术。对于妊囊较小、孕周较短的患者、HCG值较低的患者，建议先单纯吸宫术治疗。有文献报道，胚胎存活，HCG＞5 000 IU/L，孕周＞8周，应考虑子宫动脉栓塞术［3］，由于子宫动脉栓塞，囊胚缺血坏死，易导致感染、炎症、凝血功能障碍的等一系列症状［4］，而且栓塞后出血风险较小，患者身体情况允许的情况下，应尽早进行清宫手术去除病灶囊胚，我院多在72 h内完成手术。当子宫切口处病灶逐渐增大，有穿破浆膜层之虞者，则行双侧子宫动脉栓塞联合CSP病灶切除术。

综上所述，子宫动脉栓塞术在CSP的治疗中虽然可以提高手术的成功率，降低出血风险，但是鉴于手术费用和术中术后可能出现相应并发症，应该严格把握手术的适应证，根据患者病情在最低的费用下保证最大的治疗效果。

［1］潘春煦，韩林飞，杨鹏，等.剖宫产术后瘢痕部位妊娠20例诊疗分析［J］.国际妇产科学杂志，2009，36(1):82－84.

［2］谭爱香，郭春，黄薇.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析［J］.实用妇产科杂志，2011，27(3):211－213.

［3］陈春燕，陈方方，刘晖艳.子宫切口妊娠几种治疗方式比较［J］.中外医疗，2012，31(11):67－68.

［4］陈毅，谢春明，杨敏玲，等.子宫动脉栓塞术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用［J］.介入放射学杂志，2012，21(5):410－413.