乳腺单纯性黏液癌的超声诊断及其病理学基础

马 娜，姚晶晶，孙长坤，郭发金*

(1北京医院超声科，北京 100730;2北京医院病理科;*通讯作者，E-mail:guofajinbh@163.com)

乳腺黏液癌(mucinous carcinoma)发病率占乳腺癌的1%－6%［1］，根据是否含有其他类型肿瘤成分而分为单纯型黏液癌(pure mucinous breast carcinoma，PMBC)和混合型黏液癌，由于其为一种特殊类型的浸润性乳腺癌，影像学医师对其图像认识往往相对不足［2－3］，本文回顾性分析15例PMBC常规超声及超声弹性成像(ultrasonic elastography，UE)特点，并与病理学对照，以提高超声诊断准确率。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集我院2012－01～2014－01在乳腺外科手术病理证实的女性黏液癌病灶15个，患者年龄38－79岁，平均(59.1±12.3)岁，绝经者 11 例，未绝经者4例。2例体检触诊可疑肿物，13例均以发现乳房无痛性包块为主诉。所有患者术前均行乳腺常规超声及UE检查。

1.2 方法

1.2.1 常规超声检查 应用GE－Logic E9彩色多普勒超声仪，超高频探头频率6－15 MHz，常规超声检查肿块大小、边界、形态、内部及周边回声、纵横比、有无包膜、有无钙化或囊性变，并进行 BIRADS分级。观察肿块内部及周边血流状况，以及有无腋窝淋巴结肿大。

1.2.2 超声弹性成像 常规超声检查后启动实时弹性成像模式，进入双幅图像显示，将感兴趣区面积设为大于病灶两倍以上，以探头做轻微压放动作，使质量棒稳定在最佳状态，采集弹性图像，应用改良5分法［4］对病灶弹性图即硬度进行评分(1－3分考虑良性病变可能，4－5分考虑恶性病变可能)。应用超声仪内置Q分析软件测定病灶整体弹性指数、病灶与同深度腺体组织的弹性应变比值。术前由一位超声医师进行上述超声图像分析。

1.2.3 病理切片 观察由一位经验丰富的病理学医师观察术后大体标本及HE染色切片。

2 结果

2.1 常规超声检查

15例患者实性肿块长径范围0.8－3.5 cm，平均(2.2±1.2)cm，多具膨胀感，向脂肪层突出。边界清晰9个(60%)、不清6个(40%);形态规则5个(33.3%)、不规则 10 个(66.7%);中等回声近似脂肪8个(53.3%)，低回声7个 (46.7%);回声较均匀5 个(33.3%)、不均匀10 个(66.7%);肿块后方回声衰减1个(6.66%)，后方回声增强10个(66.7%)、无明显变化 4 个(26.7%);纵横比均近于或小于1;有或似有包膜5个(33.3%)、无包膜10个(66.7%);均未见明显钙化，肿块内可见少许液化3个(20%)，依据以上特征BI－RADS分级为3级的5个(33.3%)，BI－RADS4 级10 个(66.7%)。肿块内部血流多不丰富，未见显著穿入型血流，11个(73.3%)病灶周边可见长短不一的血流信号绕行。腋窝均未见明显肿大淋巴结。

2.2 超声弹性成像结果

15个肿块中，超声弹性图评分2－3分11个(73.3%，典型病例见图1(669页)，4分4个(26.7%)，UE 评分较低为3.2±0.77。病灶整体弹性指数为2.91±1.03，病灶与同深度腺体组织的弹性应变比值为1.88±0.41。

2.3 病理结果

15例PMBC肉眼观边界清楚，多呈膨胀性生长，质地较软，切面灰白或胶冻样。镜下可见癌细胞被大量细胞外黏液包绕，形成“黏液”湖，癌细胞异形性多不明显，核分裂相少见，黏液湖之间可见稀少的间质纤维分隔(图2，见第669页)。腋窝无淋巴结转移。

3 讨论

乳腺恶性肿瘤中单纯黏液癌发病率较低，以绝经后40－60岁为其发病高峰［5］。大体病理肿物多数呈膨胀性生长，境界清楚，甚至伴假包膜形成，其内富含黏液，质地较软，切面呈半透明胶冻状，故又称胶样癌。PMBC发生于乳腺导管上皮，镜下癌细胞呈不规则团巢状、腺样、乳头状、筛状漂浮于黏液湖中，细胞分化比较好，脉管浸润和淋巴结转移相对较少，恶性程度较低，预后良好［6］。因其生长相对缓慢，可形成境界清楚的肿物，临床触诊及超声检查易误判为良性病灶［7，8］。

PMBC的病理组织成分决定了其声像图不同于常见类型浸润性乳腺癌，如肿瘤间质胶原纤维成分增多、排列紊乱、乳腺癌实质向周围组织浸润导致常规超声显示肿块边界不清，毛刺状边缘，后方衰减，血供丰富等恶性特征表现。PMBC声像图常表现为肿块具有膨胀感，并似有包膜，边界清晰，可向脂肪层突出，呈中等近似脂肪回声，后方回声增强，内部血流不丰富，周边血流信号绕行，缺乏穿入型血流，易误诊为良性病变，因而超声对PMBC的诊断准确性低于常见类型浸润性乳腺癌。分析本组术前超声BI－RADS分级3级而误判为良性病变的5个PMBC病灶可能与体积较小、边界清晰、似有包膜、形态规则、回声均匀、后方回声增强、血流信号不丰富等原因有关。PMBC不仅需与纤维腺瘤、腺病等良性病变鉴别，还需与恶性叶状肿瘤、髓样癌、淋巴瘤等易误诊为良性病变的恶性肿瘤鉴别。本组病例均未检出腋窝淋巴结肿大，有学者研究报道黏液癌的淋巴结转移率为12%，远低于普通乳腺浸润性癌的55.2%［9］。

超声弹性成像是通过采集并比较组织受压前后的超声射频信号，以组织位移近似的代表其内部硬度分布即弹性，再通过灰阶或彩色编码成像反映被测体的硬度，国内外学者研究表明，其鉴别乳腺肿瘤良恶性的准确性高于二维及彩色多普勒超声［10］，可以提供形态学之外的重要影像信息，是常规超声检查的有益补充，通常应用改良的5分评分标准，以1－3分考虑为良性病变，4－5分考虑为恶性病变，评分越高表示其硬度越大，恶性可能性越大。PMBC以含有大量黏液、癌细胞漂浮于黏液中为特点，间质中胶原含量稀少，因而肿瘤质地较软，本组病例中UE评分较低为3.2±0.77，病灶整体弹性指数为2.91±1.03，病灶与同深度腺体组织的弹性应变比值为1.88±0.41，按常规判定方法易误判为良性病灶。而其他类型浸润性乳腺癌如浸润性导管癌，癌细胞突破导管基膜向间质浸润，间质多有密集的胶原纤维组织增生，纤维束带状分布，排列紊乱，与邻近结构粘连，进一步使其活动性降低，硬度增加，因而UE评分以及病灶弹性指数、弹性应变比值较高。

综上所述，临床超声检查过程中对形态学具有良性特征的肿物应引起重视，并可结合超声弹性成像进一步鉴别。本研究病例数有限，通过对PMBC的超声声像图、弹性成像特征及其病理学分析，以期提高对乳腺黏液癌这一特殊类型浸润性乳腺癌的超声诊断准确率。

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