护理人力资源配置研究现状与展望1）

吴沛霞，席淑新

护理人力资源是指能满足社会对护理的需求、推动护理专业发展、具有从事护理工作的智力劳动和体力劳动能力的护理人员的总和［1］。科学合理的人力资源配置对于推动护理专业的发展起着关键的作用［2］。卫生部1978年颁布了《综合医院组织编制原则（试行草案）》，文件对我国综合医院的人员编制作了具体规定，此后30余年，这一标准未曾改变。目前我国大多数医院仍沿用此标准，这种“一刀切”的定编方法导致的人员配备不合理、使用效率低下、紧缺与过剩并存等问题日益突出［3］。随着卫生体制改革的不断深化，各医院间的工作任务、工作内容、服务对象及护理人员的构成差异不断增加，单一的人力配置标准显然不能适合社会发展的需要。如何根据各单位的具体情况，以最经济的护理人力成本获得最优质的护理服务质量，是护理管理者积极探索的焦点。

1 护理人力资源配置的重要意义

护理人力资源配置并无明确的定义，朴素的观点将其理解为“为病人或客户提供耐心的护理所需的护士数量和类型”［4］。纵观文献，过去对这个领域的研究多聚焦于护理人力资源配置对护理质量和病人结局的影响。Aiken等［5，6］曾于1999年和2002年发表过两项著名的研究，首次让全球护理同仁及卫生决策部门意识到护士人力配备的非凡意义，也开创了这类研究的先河。1999年，Aiken对美国11个州20所医院的1 205例艾滋病病人及820名护士的研究发现，如果每例病人每天增加15 min护理时数可使病人入院30d内病死率下降20%～30%［5］。2 0 0 2年，Aiken等针对美国1 6 8所医院的2 3 2 3 4 2例病人及10 184名护士的大样本研究发现，每位已护理4例病人的护士若再增加1例病人的工作量可使病人入院30d内病死率上升7%［6］。随后，在西方发达国家这类研究数量猛增，其中不乏一些全国性的调查，均以确切的数据阐明了不合理的护理人员配置将导致病人的危险状态、增加医疗成本和医疗服务效率下降［7－10］。2007年，Kane等［11］对96项 同 类 研 究 进 行 了 Meta分析，这些研究都探索了护理人力资源配置与病人结局的关系，研究测量的结局指标包括病死率、给药错误、压疮、脓毒血症、院内获得性肺部感染、非计划性拔管、住院时间、伤口感染、心肺复苏失败等等，Meta分析的结果表明，增加的护士人力配置是多项负性事件的保护因素（OR值从0．15～0．96）。基于这样的背景，2006年国际护士协会（ICN）提出“Safe staffing saves lives”的主题，号召在全球范围内实施安全的护理人力配置，以挽救更多的生命［12］。国内没有检索到护理人力配置对病人结局直接影响的相关文献，但是近年有研究报道了护理人力配置对病人满意度和护理质量的重要影响。杨维［13］对其所在医院全年住院病人对护理质量满意度调查结果与全院不同护理单元的护士人力资源配置情况进行回顾性分析，结果显示住院病人对护理的满意度与护士的配置呈正相关，人力资源相对不足的科室，综合满意度低。上海地区69所二级以上医院病区床护比和护理质量抽查结果显示，护理质量与护士人力呈显著正相关关系，护士人力与护理风险度也有密切关系，结论认为护理人力资源直接影响服务质量、护理综合质量、护理安全［14］。上述研究成为呼吁业界和管理部门重视目前护士缺编情况的有力证据。

2 护理人力资源配置的现状

2．1 按床护比配置 部分国家采用“床护比”来核定护士人数，但各国甚至同一国家不同州（如美国）制定的床护比各不相同。据2001年—2002年《世界护理的现状、不足及预测》及2006年世界卫生组织的资料，日本、泰国、德国以及英国等20余个国家的医护比例都超过1∶4，芬兰、挪威、加拿大等国家的医护比例超过了1∶6［15］。我国的床护比计算还是根据卫生部1978年颁布的《关于县及县以上综合性医院组织编制原则（试行）草案》进行配置；临床平均床护比为1∶0．4。历经数十年变迁，疾病谱及医疗模式已转变，护理服务范畴及内涵也已大大拓展；另外，双休日制度的实行，婚假、产假等假期的增多；该方法的弊端日益暴露，问题日益尖锐，显然按照这种方法来配置护理人员已经不能适应社会经济的发展、卫生技术的进步以及民众卫生需求的变化。2000年以后，陆续有研究开始探索调整我国医院床护比例。其中影响最深远的一项研究为刘华平等［16］于2002年—2004年对全国126所二级以上综合性医院的调研，该文呼吁有关部门修订医院护士最低人力配置标准，按工作量合理配置人员；建议普通病房平均床护比设为1∶0．49。同时期，张莹等［17］对上海5所综合性医院的调查分析后建议上海三级综合医院普通病房病人与护理人员按1∶0．7配备。叶文琴等［18］的研究报告三级综合性医院整体护理人力资源实际配置床护比为1∶0．62，建议标准配置床护比为1∶0．67；二级综合性医院整体实际配置床护比为1∶0．56，建议标准配置床护比为1∶0．60。上述研究均以综合性医院为对象，测算的结果能否应用于专科医院尚不可知。郑碧霞等［19］比较了同一护理操作在不同专科的操作耗时不同，差异有统计学意义。任小英等［20］对大型综合性医院临床护理人员工作量进行调查，结果显示不同科室单项护理项目的操作用时不同；不同科室病人的日均护理所需时数也不同。由此可见，“一刀切”的床护比不适合作为所有医院及科室护理人力资源配置的参照标准，因为它未考虑护理需要量和床位利用率及周转率，不能有效结合各专科特点、病情轻重程度和护理工作量的不同，提示人力资源配备还需要切入到各专科、各部门的微观层面。

2．2 按病人分类系统／评分系统配置 许多国家采用“病人分类系统”（patient classification system，PCS）对病人在特定时间内所需护理等级加以分类，依据分类结果来分配工作任务、计算所需护理人力、评估经费等。常用的有病人依赖性分类法（patient dependency classification，PDC），包括急性生理和慢性健康评估（the acute physiological and chronic health evaluation，APACHE）［21］、简 明 急 性 生 理 评 分 （simplified acute physiology score，SAPS）［22］、罗 斯 麦 迪 可 斯 量 表－病 人 分 类 系 统 （RMTPCS）。此外，还有专用于评估测量重症监护室护理工作量的GRASP 量 表 （grace reynolds application and study of peto，GRASP）［23］、TISS评分系统（therapeutic intervention score system，TISS）［24］及 TOSS评分系统（time oriented score system，TOSS）。上述分类系统各有利弊，研究者需要结合资源的可及性及临床情景的适宜性选择。国内张彩云等［25］采用改良的罗斯麦迪可斯量表－病人分类系统（RMT－PCS）对其所在医院的8个外科病房进行测算，根据病人24h所需护理时数，将病人分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类，不同类别病人的日护理时数依次递增，根据病人分类结果推算病房当日所需实际护理人数。该分类能将病人分类与护理工作量结合，但是需要有精确的病人分类系统软件的支持，否则，测算工作复杂，耗时耗力，可操作性不强。王蕾等［26］通过对ICU病人进行治疗干预评分系统TISS评分，建立直接护理时间与TISS的关系模型，从而快速测算ICU当日所需护理人员数量。但TISS评分由基础治疗、呼吸支持、心血管支持、肾脏支持、神经系统支持、代谢支持、特殊干预7个评估项目构成，每个项目又由若干个治疗措施组成，内容复杂，适用面窄，可操作性欠佳，在临床应用中实施有一定难度。根据病人日常生活行动能力（ADL）分级，邵爱仙等［27］对肿瘤科、肝胆外科、肛肠科、中医妇科等不同科室各ADL等级病人所需的护理时间进行比较，结果显示不同科室相同ADL等级病人24h所需护理时间无统计学意义。因此，该研究结论认为依据ADL分级测量病人所需护理工作量可适用于各个科室进行护理人员的配置。但由于在测量之前需对病人进行ADL评定，而ADL分级在住院期间又并非一成不变，该分类法是否适合我国医疗护理现状还有待证实。

2．3 按护理工作量配置 护理工作量测量的起源可追溯至南丁格尔时代，南丁格尔女士曾使用直观描述的方法来安排大病房中的病人，护士根据自己的主观判断，将病情较重需要加强观察的病人安排在离护士办公室较近的地方，而将不需要护士更多照顾的病人安排在病房的末端［4］。20世纪60年代后，越来越多的国外护理专家采用工作量测量方法来决定护士人力配置［4，28］。近年来，我国也有很多研究者运用这种方法来配置护理人员。目前应用于护理工作量测量的方法有计时法、计数法、赋分法［29］。简单的计数法较多应用于门诊注射或输液等工作量统计［30］。计时法即工时测定法是我国目前医院最常用的一种测量方法［31］，它是指对完成某项工作全过程的每一环节必须进行的程序和动作所消耗的时间进行测定的方法，是确定劳动量的最基本方法，各项操作步骤所需时间之和即为所测工作项目消耗的时间［32］。工时测定法测量的护理工作量涵盖护士提供给病人的全部工作时间，包括直接护理时间和间接护理时间［28］。测量方法多采取由专人跟随一名护士记录其各项护理所用时间，以此为依据推算所需护理人数和床护比。陆小英等［33］对上海市34所不同等级医院的普通病房护理工作量工时测定，由此推测进行护理人力资源配置的研究，结论认为不同级别医院的护理任务和性质存在差异。各病区护理工作量是制定护理人力资源配置标准的合理依据，按医院级别和病房实际护理工作量科学配置护理人力，既可缓解人力需求的矛盾，又可避免人力积压、浪费等现象的发生。张建凤等［34］应用工时测量法对合肥市5所大医院各10个科室进行了工作量测算，得出护理编 制神经内科床护比为1∶0．68，一般内外科床护比为1∶0．53，妇科、眼科的床护比为1∶0．43，平均为1∶0．52。根据实际护理工作量测量来配置护理人员，考虑到了各专科和各岗位的不同，是目前较为科学的一种方法，但是前期调研的工作量大，需要严谨的过程设计，精确的数据采集，调查者需具备一定的科研功底才能完成，这可能是目前阻碍国内各医院开展此项工作的因素。

3 小结与展望

合理进行护理人力资源配置的重大意义毋庸置疑，国内外护理人员对此也做了大量探索。综观文献，就研究场所来看，现有的研究多集中于大型综合性医院，对于专科医院、小型医院、社区卫生服务机构等鲜有涉及。就结局指标而言，此类研究多选用病人满意度、护士满意度、护理工作质量等，这些指标受众多因素的干扰，敏感性不强。就方法学而言，由于研究结果可能涉及医院利益，有一定敏感性，因此，调查过程是否匿名，是否采取了保护被调查者利益的措施等，均可能影响调查结果的可信度。

未来的研究应着眼于采用护理敏感性指标作为应变量，分析人力配合的适宜数值，还应当纵向追踪由人员配置动态变化引起的应变量改变，这样的研究报告会更有说服力。其次，在研究过程中采取匿名、盲法等措施，保护受调查者（或单位）的利益，以提高资料的真实性；在数据分析时对混杂因素进行校正控制，提高研究的精度；都是后续同类研究应当注意的问题。宏观上，建立全国性的护理人力资源库，完善远期护理人力储备的顶层设计，从政策面上引导各级医院进行合理的人力配置是行政部门应当谋划的方略。就技术层面而言，加强与信息产业部门合作，开发病人分类系统及护理工作量测算的软件，以计算机软件代替人工计算，动态升级更新，使相关的测算工作更加便捷、准确、高效，才有可能使护理人力配置的部署计划真正落地生效。

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