手助腹腔镜亲属供肾摘取术病人的围术期护理

刘立芳，刘 佳，周凤霞，刘晶晶，吴晓霞

随着供肾来源的日趋紧张，亲属活体供肾移植逐渐成为肾移植手术的主要类型之一［1］。供肾切取术分为开放式供肾摘取术（ODN）和腹腔镜供肾摘取术（LDN）。ODN手术的优点是能保证供体的安全、手术时间及热缺血时间短、移植肾延迟恢复发生率低、费用少，但也存在住院时间长、恢复正常工作时间长、伤口疼痛及不美观等因素［2］。LDN具有缩短住院和康复时间、减少疼痛、提高供者的耐受性等优点，越来越受到医务工作者和病人的青睐。但是LDN手术时间长，手术并发症较多，如大血管损伤、周围脏器损伤、皮下气肿、伤口感染、腹膜后血肿及呼吸性酸中毒等［3］。由于我国亲属肾供者大多数年龄较大，术后并发症相对更多。因此，如何将供肾者的损伤降到最低，一直是医护工作者关注的重点。我院移植中心自2011年7月起实施手助腹腔镜活体供肾摘取术，至今共完成60例，无一例发生严重术后并发症，且缩短了术后平均住院时间。现将围术期护理经验总结如下。

1 临床资料

2011年7月—2012年10月在我院做肾移植供体手术的60例病人，男19例，女41例；年龄（51.86±5.24）岁；母子30例，父子15例，兄弟姐妹10例，夫妻3例，舅甥1例，姨甥1例。手术均经医院伦理委员会批准，为自愿捐献，身体、心理均经过严格筛选且符合要求。

2 手术方式

60例供肾均选择捐献左侧肾脏，全身麻醉插管后取右侧卧位，常规消毒铺巾，于上腹正中线取一长约6 cm纵形切口，逐层切开皮肤、皮下、腹白线、腹膜，置入手助器（蓝蝶，强生公司生产），分别于左下腹及左腋前线脐平面置入1cm直径Trock，建立气腹，超声刀打开侧腹膜、肾周脂肪囊，显露游离输尿管，循左生殖腺静脉向上游离直至暴露左肾静脉下缘，结扎切断各属支。显露左肾静脉上缘，结扎切断中央静脉，游离左肾，分离出左肾静脉、动脉，钛夹夹闭及切断左输尿管及左生殖腺静脉，分别予Hemo－lock两个夹闭及切断左肾动脉、静脉，予手助器取出肾脏，止血，逐层关闭切口。无一例发生切口出血、感染等术后并发症，术后住院时间（4.0±0.9）d。

3 围术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 饮食指导 加强营养，以提高对手术的耐受力，予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对于体重指数（BMI）＞24kg／m2或有脂肪肝者，要求控制饮食中脂肪及糖的摄入，同时加强体育锻炼以控制体重至标准体重后方能行器官捐献。

3.1.2 呼吸道准备 吸烟者戒烟至少1个月。通过医护人员讲解戒烟的必要性，同时配合家属的监督，均能成功戒烟。由于本组病例供体年龄较大，吸烟者烟龄都比较长，所以除了戒烟，还要指导其深呼吸及咳嗽、咳痰，以预防术后肺部疾患的发生。此外，应注意保暖，预防感冒。

3.1.3 心理护理 术前供体良好的心理准备是保证手术成功的基础。本组病例术前均存在程度不等的焦虑、恐惧心理。由于供者一般选择身体条件较好者，绝大多数无手术史，所以对手术本身存在恐惧心理。而且由于供者大多数年龄较大，医学知识欠缺，对单肾能否维持正常生活存在顾虑，特别是担负家庭重任的男性供者。此外，他们亦担心受者的手术效果，毕竟手术需要付出比较昂贵的经济及身体代价。为此，医护人员详细向病人介绍腹腔镜供肾摘取术具有切口小（约6cm）、疼痛轻、恢复快等优点，且随着医师技术水平的提高并发症的发生率越来越小。同时向他们讲解只要术前肾功能正常，单个肾脏完全可以维持人体正常代谢功能，献出一个肾脏不会影响日后的生活的医学理论依据。对一些心理负担较重的供者，还介绍其与已做过手术的病人进行交流，以现身说法的形式消除或减轻其焦虑、恐惧心理。

3.1.4 完善术前准备 协助供者做好各项检查，如血、尿检查，CT，肾图，胸部X线片，心电图等。术前1 d遵医嘱予补液、皮试及灌肠等。

3.2 术后护理

3.2.1 体位 因病人从手术室回病房时均已清醒，考虑本组病例年龄较大，为避免或减少术后肺部疾患的发生、减轻伤口张力及促进伤口引流，除有明显恶心、呕吐外均予抬高床头，同时指导有效叩背、排痰。本组有2例因主诉恶心、呕吐，暂予以去枕平卧位，症状缓解后改为半卧位。

3.2.2 饮食 鼓励并协助病人早期下床活动以促进肛门排气，如第3天仍未排气，可予少量清淡流质或口服四磨汤以刺激肠蠕动。肛门排气后予清淡、营养饮食，之后可逐渐恢复正常饮食，鼓励多饮水，每天可达2 500mL以上。

3.2.3 病情观察 ①术后3d内严密观察生命体征，监测心电波形和血氧饱和度。观察有无气胸发生。②观察肾脏功能。严格记录24h尿量，平衡补液，一般要求尿量在每天3 000mL左右。③观察伤口引流液及腹胀情况，警惕出血、气腹等并发症的发生。④观察有无球结膜水肿、角膜损伤等眼部并发症。

3.2.4 心理护理 病人术后往往有伤口疼痛和腹胀等不适，应鼓励其表达出来并及时对症处理，缓解其紧张、焦虑情绪。因为病人关注受者的情况，受者的良好状况对他们是最大的安慰，所以查房时医生都会例行告诉他们受者的情况，同时建议他们在探视时间至重症监护病房通过可视电话了解受者的情况，受者转至普通病房时尽量与其安排在同一房间。

3.3 出院指导 ①注意休息，勿熬夜，避免过重体力劳动，3个月后可从事一般工作。本组病例中女性占绝大多数（68.3%），基本为家庭主妇，术后可以从事家务劳动，但是有些男性供者术后需要承担照顾受者及家庭经济的重任，所以务必提醒其劳动适度。②合理饮食，将体重控制在标准范围内，以免加重对肾脏的负担。多饮水，预防健肾发生结石。③注意保暖，尽量避免感冒，就医时主动向医生告知病史，尽量避免使用对肾脏有损害的药物。④出院后定期复查血、尿常规及肝肾功能、肾脏B超，如有不适及时随诊。

4 讨论

在供肾摘取术方面，腹腔镜手术虽弥补了开放手术的一些弊端，但也存在一些不利因素，如手术时间较长、供肾热缺血时间长于开放术式、气腹条件下可能降低供肾的血流量，导致移植肾功能延迟恢复的发生率有所增加等［4，5］。近年来，随着手助腹腔镜的进一步开展，使上述并发症大大降低。Greco等［6］在对34例行开放手术及45例手助腹腔镜手术的供者回顾性研究中指出，对经验丰富的手术医生而言，手助腹腔镜比开放手术所需时间短，供肾热缺血时间短，对移植肾功能无影响，且能降低手术并发症。国内的一些文献资料亦支持此观点［7，8］。本组病例亦无并发症发生。此外，需要指出的是术后眼部并发症由于症状轻微，某些病人仅表现为眼睛干燥或轻微的眼痛，很容易被医务人员忽视。Jeffrey等［9］在对141例行腹腔镜供肾摘取术供者的回顾性调查中发现，眼部并发症的发生率高达6.4%，其中角膜损伤的发生率为1.4%。国内尚无文献报道此并发症，本组病例亦未发现病人有此类不适，分析可能与手术、麻醉时间不长等原因有关。当然，围术期的良好护理也起到了重要作用。

4.1 重视心理护理 从本组病例来看，供者大多数为母亲，身体较为虚弱，但在疼痛耐受性及对手术的焦虑、恐惧方面显得比其他供体要好很多，她们更关注受者的情况，这可能与母爱的伟大有关。因此，尽可能多地提供手术及受者信息使其放心对她们来说显得比较重要。

4.2 及时处理术后不适 由于手术是经腹腔操作，术后部分病人出现腹胀现象。通过鼓励病人早期下床活动、口服四磨汤等促进胃肠蠕动，病人基本于术后第2天左右恢复肛门排气。由于手术切口小，病人于术后2d～3d即可在他人扶助下下床活动，第4天左右能做到生活自理。腹腔镜手术的开展减轻了病人的痛苦。

4.3 做好供者术后的随访管理和家庭护理指导 为了评价腹腔镜供肾摘取术对供者健康状况的影响，特别是保障其健康状况，根据移植供体病人的特点以及随访管理的要求，建立随访管理系统，设专人（住院期间的责任护士）对供者进行随访管理；随访时间分别为术后3个月、6个月、12个月及之后每年1次，定期随访，不适随诊；随访内容包括了解供者的健康状况、解释复查中出现的各项指标变化、鼓励并指导其正常的生活及工作、全面了解供者心理状态、给予心理辅导等。供者出院后，家人由于工作等原因，对供者不能像住院期间那样关注、呵护，部分供者可能会产生被忽略的感觉，从而怀疑自己的捐肾行为是否正确。护理人员应针对每一个供者在家庭中的地位，因势利导，增强供者的自信心，做好家属的思想工作，争取他们的理解和支持，体谅供者，在各方面给予照顾和支持。随访方式包括电话随访及来院复查。为了保证随访质量，同时建立随访质控管理小组，随访执行情况由专人负责检查，每半月抽查1次，抽查率为50%，抽查情况与绩效考核挂钩。通过随访系统的建立，有利于对出院供者进行规范化随访管理，提高了供者定期随访及健康生活方式的依从性。目前为止，所有供者肾功能等各项指标均正常。

由于供者为健康群体，为确保其手术安全，在治疗、护理方面应特别谨慎。本组病人通过术前积极完善手术准备、加强营养及心理指导，术后指导早期下床活动、加强病情观察，积极预防呼吸系统感染的发生以及供受体同置一室的人性化护理服务，均得以顺利康复。

［1］ 王继纳，程宙，许明，等.高龄活体亲属供肾移植14例临床分析［J］.复旦学报（医学版），2008，38（6）：829－830.

［2］ 徐文晖，肖克峰，杨江根.腹腔镜取肾亲属肾移植临床分析［J］.海南医学，2006，17（4）：43－44.

［3］ Siqueira Tiberio MJ，Kuo RL，Gardner TA.Major complications in 213laparoscopic nephrectomy cases：The Indianapolis experience［J］.J Urol，2002，168（4plt）：1361－1365.

［4］ Flowers JL，Jacobs S，Cho E，etal.Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy［J］.Ann Surg，1997，226：483－490.

［5］ Sasaki T，Firelli F，Barhyte D，etal.Is a laparoscopic donor nephrectomy here to stay［J］.Am J Surg，1999，177：368－370.

［6］ Greco FA，Hamza SW.Hand－assisted laparoscopic living－donor nephrectomy versus open surgery：Evaluation of surgical trauma and late graft function in 82patients［J］.Transplantation Proceedings，2009，41：4039－4043.

［7］ 陈明，陈恕求，柳靖，等.手助腹腔镜与开放手术活体供肾取肾术的比较［J］.江苏医药，2010，36（19）：2240－2242.

［8］ 冯艳丽，王文杰，姜晶，等.手辅助腹腔镜活体供肾取肾术的围术期护理［J］.全科护理，2012，10（4C）：1091－1092.

［9］ Jeffrey LK，Lesli IN.Ocular complications after open and handassisted laparoscopic donor nephrectomy［J］.Urology，2011，77（1）：92－96.