头孢菌素类药物皮试液配制方法临床研究进展

2014-08-15邓敏

护理研究 2014年2期

邓敏

头孢菌素是常见的广谱、高效、低度类抗生素，2009年其销售额占全球抗生素药物市场的28%［1］，范铭［2］检索1998年—2011年万方数据库中因头孢菌素类药物不良反应而死亡的53例病人中，过敏性休克36例（67.92%），说明有必要进行头孢菌素类药物的皮肤敏感试验。目前，包括2005年版《中华人民共和国药典》《中国国家处方集》等临床用药指导用书对头孢菌素类药物使用前是否进行皮肤敏感试验都没有明确的规定［3，4］。按照说明书进行皮试药液的配制是确保用药安全的法律依据，但大多数头孢菌素类药物说明书上没有皮肤试验的方法介绍，这无疑给医疗护理工作带来安全隐患，现通过阅读头孢菌素类药物皮肤敏感试验的相关文献，将头孢菌素类药物皮试液配制方法的临床应用进展综述如下。

1 头孢菌素类药物致敏性的研究

头孢菌素类药物在生产过程中引入外源性高分子杂质或在贮藏、用药过程中降解、聚合形成内源性高分子杂质，高分子聚合物作为半抗原进入机体后，与体内的蛋白质、多肽、多糖等大分子物质结合成为全抗原，能引发机体产生IgE介导的过敏反应，当再次接触同一抗原时即引发一系列过敏反应，严重者可出现过敏性休克［5］。因此，有研究者建议：①对有青霉素过敏性休克或严重过敏反应史者、有头孢菌素类药物过敏史者禁用头孢菌素类药物；②没有过敏史者，口服药物可不进行皮试，注射用药需严格按照药品说明书要求执行；③青霉素皮试阳性、过敏体质以及不确定是否过敏的病人最好选用拟用药物进行皮试，皮肤试验阴性者可选用［6］。

2 头孢菌素类药物传统皮试法存在的疑义

皮试法是为了防止过敏反应的发生，规定一些容易发生过敏反应的药物在使用前进行皮肤内或皮肤上的免疫学试验方法，《护理学基础》以先锋霉素为例，通过皮内注入浓度为500 μg／mL先锋霉素0.1mL（含先锋霉素50μg）进行头孢菌素类药物的皮肤敏感性试验，配制和计算方法为：①先锋霉素0.5g注入2mL生理盐水；②取上液0.2mL，加生理盐水至1mL（内含先锋霉素50mg）；③取上液0.1mL加生理盐水至1mL（内含先锋霉素5mg）；④取上液0.1mL加生理盐水至1mL（内含先锋霉素500μg），即成皮试液，此方法没有考虑溶质对容量的影响，造成皮试液浓度不准，并且目前头孢菌素和半合成青霉素类抗生素有0.5g、0.75g、1.25g、2.25g、2.5g、3.0g等多种剂型，导致计算复杂，操作繁琐，不利于护士正确掌握［7］。

3 头孢菌素类药物皮试液配制方法的改进

查阅近几年关于改进头孢菌素类药物皮试液配制方法的文献，包括：① 操作步骤的简化。如侯秀欣［8］用10mL注射器抽取生理盐水4mL加入1g头孢菌素内使其溶解，根据医嘱加入100mL、250mL、500mL生理盐水中静脉输注，则用1mL注射器抽取相应的药物溶液0.2mL、0.5mL、1mL直接加入生理盐水中，配制成500μg／mL的头孢菌素皮试液；马辉等［9］取1 g头孢菌素类药物加生理盐水10mL，摇匀后取0.1mL，再加生理盐水20mL稀释即成，此两种方法注液、抽液、再注液只有3个步骤，比起传统皮试液配制的反复注液、抽液的7个步骤减少了4步。②考虑溶质对容量的影响及注射器乳头和针头空隙，保证皮试液的浓度准确。王裕珍等［10，11］将3.5mL生理盐水加入到头孢菌素中即成稀释液4mL；贺彩芳等［7，12］对药物剂量每瓶能用8mL以下生理盐水溶解的，用10mL注射器测量该药物的总量（溶剂加溶质）后，另加一定量生理盐水，使该药物溶液总量达到10mL；许可珍等［13］列出各种头孢菌素类药物溶媒体积表，取头孢菌素加入适量的溶媒，从而使溶解后的溶液达到预期的体积；卢兰姣等［14］每次抽液时减去针头及乳头的容量，从而保证了皮试药液浓度准确。③适当增大溶媒量，药粉溶解完全、迅速。贺彩芳等［7］对于每瓶剂量小于或等于3g的药粉，且能用低于8mL生理盐水溶解的，用10mL注射器测量该药物的总量；不能用低于8mL生理盐水溶解的或每瓶剂量大于3g，但能用低于25mL生理盐水溶解的，用30mL注射器测量该药物的总量；万小超等［15］以剂量低于1.25g头孢菌素类药物，用10倍于该头孢菌素药物剂量的生理盐水做溶媒配制混合溶液，剂量大于1.25g的头孢菌素类药物，用5倍于该头孢菌素药物剂量的生理盐水做溶媒，这些方法考虑了某些头孢菌素类药物溶解困难的特点。④使用固定数字和公式，方便护士记忆，增加临床操作的可及性。吴英［16］将拟用头孢菌素药粉剂量0.5g、1.0g、1.5g、2.0g分别加固定的生理盐水溶媒量2mL、2mL、4mL、4mL，贺彩芳等［7］以公式0.3除以克为单位的该瓶药物总剂量，计算出第1次抽取药物的剂量。姜爱武等［17］根据药物剂量0.5g、0.75g、1.0g、1.5g加入生理盐水配成 A液，第2步、第3步分别取药液0.l mL加生理盐水至1mL，第4步带入公式B＝60÷A，即可配成600μg／mL的皮试液。万小超等［15］用10倍头孢菌素类药物剂量的溶媒配制混合溶液，以此方法配成的溶液无论药物剂量大小，浓度均为100mg／mL等方法方便护士记忆，迅速掌握配制要点。⑤采用图表形式以方便皮试液配制方法的查询。高军等［18］将头孢菌素类药物皮试液配制方法做成速查盘，缺口处标明药品规格（g）、加入生理盐水量（mL）、第3次稀释量（mL），操作时护士将配制的药品剂量及配制要求对准转盘，相应的数值即是配制方法，速查盘包括19种药品规格，同时还包含了其他药物，方便护士使用。白进霞［19］根据头孢类药物剂量类型设计配制图，护士按图抽取溶媒量和皮试药液量，查询清晰、直观。

4 头孢菌素类药物皮试液配制中存在的问题

目前文献中既考虑计算方法、操作步骤，又考虑配制液浓度，临床可及性的文献报道缺乏，难以找到适用性强、安全性高、便利性好的皮试液配制方法，在报道中存在配制方法和研究方法两大方面的不足。

4.1 头孢菌素类药物皮试液配制方法存在的问题 ①分析描述皮试液配制操作步骤的17篇文献中包含7个步骤的有13篇，占了76.47%，临床中采取简化步骤进行皮试液配制的方法仍然不普及，皮试配制耗费大量的时间，使护士工作变得繁琐。②在注射过程中考虑到注射器乳头和针头空隙的仅有1篇［14］，但研究证实玻璃注射器及一次性塑料注射器乳头和针尖的潜在腔隙为0.08mL ～0.10mL［20］，同时，3个步骤均需要在1mL注射器狭窄的空间中混匀药液，即增加了操作时间，又加大了配制液浓度的误差。③考虑到计算时固体药粉稀释后液量增加的文章有7篇，占总数的41.18%，而王家香等［21］报道中大多数头孢菌素类药物存在溶解后液量多于配液量，未考虑溶液量增长所配制的皮试液浓度低于要求浓度。④部分头孢菌素类药物如头孢哌酮钠他唑巴坦钠在实际操作过程中存在溶解困难和不全的现象［22］，同时发现溶解液量越多单位容积内的药物含量越少，抽吸药物时可能造成的误差对最终浓度的影响也会越小［21］，但仅有2篇文献考虑了增大溶媒量的问题，不利于指导临床护理实践。⑤配制方法记忆困难，临床可及性差。虽然大多数文献都尽量通过固定的数字或公式、图表等来简化记忆过程，因涉及药物种类多、计算步骤多，对于初入临床或头孢菌素类抗生素使用较少的一些科室的护士掌握起来仍然较困难。

4.2 皮试液配制存在的问题 ①用皮试结果来推断头孢菌素类药物的用药安全性。有专家在回答关于头孢菌素类药物皮试问题时指出，迄今未见任何研究报道头孢菌素皮试可以预测病人对于头孢类药是否过敏结果［23］，也有皮试阴性的病人在使用头孢菌素类药物后发生了过敏反应以及皮试液浓度与结果无关的文献报道［24］，因此用皮试结果来推断头孢菌素类药物皮试液配制的安全性存在一定的局限性，但可以作为头孢菌素类药物与其他药物和头孢菌素同类药物间的交叉过敏现象的研究。②皮试液配制最终浓度不统一。在涉及头孢菌素类药物皮试液配制浓度的文献中，最终配制好的皮试液浓度为150μg／mL～600μg／mL，虽然目前对浓度的研究尚无定论，但却不利于护士计算和对比。③研究中缺乏科学依据。在表述皮试液配制方法操作简单等缺乏对护士配制时间的观察，实际上许多文献均采取了较多的步骤，在得出头孢菌素类皮试液配制浓度准确性的结论时，却缺乏对皮试液浓度的监测值的比较，因此可信度不高。

经过对头孢菌素类药物皮试液配制方法相关文献的查询和分析，认为在临床研究中找到了一些操作简单、计算准确、能够解决实际问题的头孢菌素类药物皮试液配制方法，但由于缺乏科学依据、考虑不够全面等因素的影响，还不能形成相对集中和权威的意见。目前，大多数医院自行规定皮试液的配制方法对头孢菌素类药物进行过敏反应的筛查，同时也为了免责的需要。建议为了病人安全，药学、医学、护理学等多学科合作研究能够切实解决问题。

［1］ Bashar H.市场乏力，如何突出重围——抗生素之市场销售及研发分析［J］.中国处方药，2010，103（10）：58－59.

［2］范铭.头孢菌素类药物不良反应文献分析［J］.中国药物警戒，2012，2（9）：119－123.

［3］中华人民共和国药典委员会.中国药典（2005年版）二部［M］.北京：化学工业出版社，2005：312.

［4］中国国家处方集编委会.中国国家处方集［M］.北京：人民军医出版社，2010：984－985.

［5］霍秀敏.β－内酰胺类抗生素高分子杂质的研究［J］.药品评价，2005，2：324－326.

［6］赵静，王晶，陈海怡，等.β内酰胺类抗生素的皮肤过敏试验现状及建议［J］.中国临床药理学杂志，2009，25（2）：158－160.

［7］贺彩芳，周慧芬.头孢菌素类皮试液浓度配制准确性的探讨［J］.中国实用护理杂志，2007，23（8）：55－56.

［8］侯秀欣.头孢菌素皮试液配制方法的改进［J］.中国实用护理杂志，2006，22（1）：11.

［9］马辉，郝淑珍.对头孢菌素类药物皮试的讨论［J］.临床药物治疗杂志，2006，4（5）：42－44.

［10］王裕珍，陆莹，樊俭.头孢菌素类药物试敏的必要性与试敏方法的探讨［J］.实用护理杂志，2003，19（9）：37.

［11］刁晓兰，雷启容，王惠兰.头孢菌素类药物皮试方法探讨［J］.中国实用护理杂志，2006，22（1）：42－43.

［12］姚明亚.头孢菌素类药物皮试液配制方法的再改进［J］.护士进修杂志，2008，23（5）：3.