主动脉夹层病人疼痛控制的研究进展

刘穗玲，王秀华

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入动脉中膜，形成的壁内血肿沿主动脉长轴扩展，使中膜分离，造成了主动脉真、假腔分离的一种病理改变［1］。根据Stanford分型可将其分为A型和B型［2］。主动脉夹层的临床表现主要有疼痛、高血压、脏器或肢体缺血、破裂的症状［3］。本研究就疼痛及疼痛干预对主动脉夹层的影响进行综述。

1 疼痛与主动脉夹层

1．1 疼痛的定义 疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理因素复杂结合的主观感受［4］。国际疼痛学会（IASP）于2011年对疼痛定义为：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存的和潜在的组织损伤。在临床工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征［5］。

1．2 主动脉夹层引起疼痛的原因 在主动脉血管壁撕裂假腔形成的过程中，假腔压力增大，使动脉壁外膜神经纤维和动脉壁内神经纤维随管壁扩张受牵拉或者毗邻神经受牵拉、挤压，导致剧烈疼痛。此外，主动脉夹层导致内脏或者肢体供血动脉闭塞，引起相应的内脏或肢体缺血性疼痛。

1．3 主动脉夹层的疼痛特点 主动脉夹层的疼痛性质常被描述为突发的、剧烈的、揪心的疼痛，多为撕裂样，呈持续性、游走性，难以忍受，并可向周围放射。有学者报道过关于主动脉夹层疼痛的亲身经历，并将该种疼痛描述为剧烈的、集中的，且带有与心率一致的搏动性，疼痛的强度从最大至忽略不计［6］。疼痛多发生在胸背部和腹部，疼痛的发生部位普遍被认为代表了主动脉夹层开始的部位［7］。

1．4 疼痛对主动脉夹层的影响 疼痛可引起病人体内的内源性递质和活性物质的释放，如内源性儿茶酚胺分泌增加，使心率加快、心肌耗氧量增加、外周血管阻力增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，引起全身血管收缩，水、钠潴留，从而使血压升高［8］。升高的血压进一步刺激管壁，增加了血流对血管作用的切应力，加速了夹层的发展，严重者可致夹层破裂出血，危及生命［9］。反复出现的疼痛提示夹层进一步发展或是夹层即将破裂的征兆［10］。在急性主动脉夹层中，反复疼痛和难治性高血压可作为与院内死亡率升高相关的临床征象，尤其是给予内科治疗时［11］。2010美国心脏病学会（ACCF）／美国心脏协会实践指南专责小组（AHA）／美国胸外科协会（AATS）／美国放射学学院（ACR）／美国中风协会（ASA）／心血管麻醉学学会（SCA）／心血管造影和介入学会（SCAI）／介入放射学协会（SIR）／胸外科医师协会（STS）／心血管医学协会（SVM）联合发布的胸主动脉疾病病人的诊断和管理指南中指出，突发的、剧烈的胸背部和／或腹部疼痛须询问有关主动脉夹层的个人史、家族史，对于未超过 40岁的病人来说，还需做与主动脉夹层有关的遗传病的检测，并询问与主动脉夹层有关的遗传病病史［12］。

2 疼痛干预的方法

2．1 降压药物干预 对于主动脉夹层的病人来说，当血压得到有效控制时疼痛症状才会缓解，因此将血压控制至理想水平至关重要。主动脉夹层病人理想的血压为收缩压维持在100mmHg（1mmHg＝0．133kPa）～120mmHg［13］。目前主要的口服降压药物有β－受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂［12］。β－受体阻滞剂如美托诺尔、普纳洛尔、拉贝洛尔及伊索洛尔被应用主动脉夹层或者初期的控制。Genoni［14］通过对78例接受药物治疗的B型主动脉夹层的病人的回顾性研究性发现，β－受体阻滞剂在改善该类夹层病人的预后的同时能降低治疗费用。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂通常与β－受体阻滞剂联合应用。Ahimastos［15］通过对17例正常服用β－受体阻滞剂的马凡综合征病人进行的随机、双盲、安慰剂对照试验发现，派林多普利既能降低马凡综合征病人主动脉的顺应性又能减少主动脉根的直径。Mochizuki［16］对日本 3081例年龄为20岁～79岁的患有高血压、冠心病、心力衰竭或这几种疾病联合并接受传统疗法的病人进行的多中心、随机对照的前瞻性试验研究发现，与传统疗法相比，增加缬沙坦能更有效地预防心血管事件的发生。Brooke［17］通过利用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂对18例其他疗法对预防主动脉根部扩张无效的马凡综合征的患儿进行的试验中发现，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂能有效地防止主动脉根部进一步扩张。对有哮喘的夹层病人，钙通道阻滞剂如维拉帕米、地尔硫卓是较好的选择。Suzuki［18］利用国际急性主动脉夹层登记意见（IRAD）的全球注册表数据库分析了 1031例急性主动脉夹层病人出院5年内的药物治疗情况及其死亡情况，发现钙通道阻滞剂能提高主动脉夹层病人的生存率；对于难以控制的高血压，静脉输注硝普钠是较好的选择，由于硝普钠的副反应比较多，许多外科医生推荐使用非诺多巴或者尼卡地平静脉输注［19］。

2．2 止痛药物干预 当疼痛剧烈时，使用止痛药物是控制疼痛的主要手段。在对疼痛进行药物干预时，主要选择的药物概括起来有两类：①非阿片类镇痛药即非甾体类抗炎药，如吲哚美辛、阿司匹林、双氯芬酸钠等；②阿片类镇痛药，如吗啡、哌替啶、芬太尼等。非甾体类抗炎药能通过抑制前列腺素合成过程中的限速酶即COX使花生四烯酸不能转变为前列腺素而发挥解热、镇痛、抗感染作用［20］。阿片类药物是最古老的止痛药，也是迄今为止治疗疼痛最有效的药物，其止痛作用强、长期用药无器官毒性作用、镇痛作用无极限［21］，在止痛的同时还可以减慢心率、降低血压［22］，有利于主动脉夹层病人的预后。

2．3 镇静药物干预 如果疼痛症状不突出，但病人烦躁不安时，可应用镇静剂，如地西泮10mg静脉注射或口服，镇静药物在缓解病人焦虑的同时可以降低儿茶酚胺水平，抑制血小板聚集［23］，从而降低夹层病人的血压，进而缓解疼痛。

2．4 护理干预 随着护理学科的飞速发展，护理干预在减轻病人痛苦方面发挥着日益重要的作用。护理的干预方法多样，干预理念也各不相同。田素红等［24］选择了40例主动脉夹层病人，将其随机分为Roy模式组和传统组各20例，并对比两组病人缓解疼痛的护理结果，结果发现Roy模式护理组非止痛药物疼痛缓解率较传统护理组高，两组差异有统计学意义（P＜0．05），表明Roy模式对主动脉夹层病人疼痛的护理中有明显的优势。郑洁芳等［25］选择40例主动脉夹层病人，将其随机分为对照组和观察组，对照组采用传统方法进行护理，观察组在常规护理的基础上加上舒适护理，比较两组病人疼痛程度、舒适度、满意度，结果发现舒适护理能有效消除病人恐惧、紧张心理，减轻疼痛及并发症的发生。目前越来越多的研究及临床实践证实，在疼痛治疗过程中，适当的心理学干预方法也有助于疼痛的缓解，如认知为疗法已被证实对多种急慢性疼痛有明显疗效［26］。

3 小结

疼痛与主动脉夹层的病情变化密切相关，疼痛干预可以有效地改善主动脉夹层病人的生存质量，从而提高治疗的效果。但是目前我国有关主动脉夹层疼痛管理方面的研究较少。疼痛管理是护理工作者的基本职责之一，护理工作者在疼痛管理中发挥着重要作用，并越来越受到医护人员的一致认同。然而，在我国大部分护理工作者缺乏与疼痛有关的理念、知识、技术和方法，不能系统、及时地去评估主动脉夹层病人的疼痛，以致病人的疼痛不能得到及时有效的缓解，因此，建立系统的、符合主动脉夹层病人的疼痛评估机制十分必要。

［1］ Rehders TC，Ince H，Nienaber CA．Aortic dissection：From aetiology to therapeutic management［J］．Medicine Cardiovascular Disorders，2006，34（8）：296－301．

［2］ Daily PO．Management of acute aortic dissections［J］．Ann Thorac Surg，1970，10（3）：237－247．

［3］ Collins JS．Differences in clinical presentation，management，and outcomes of acute type a aortic dissection in patients with and without previous cardiac surgery［J］．Circulation，2004，110（11Suppl 1）：II237－242．

［4］ 赵继军，崔静．护士在疼痛管理中的作用［J］．中华护理杂志，2009，44（4）：383－384．

［5］ Merboth MK，Barnason S．Managing pain：The fifth vital sign［J］．Nurs Clin North Am，2000，35（2）：375－383．

［6］ Hunt WE，Wooley CF．The pulsatile pain of acute aortic dissection：A neurosurgeon’s personal experience［J］．American Heart Journal，1996，132（6）：1267－1268．

［7］ Hagan PG．The International Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）：New insights into an old disease［J］．JAMA，2000，283（7）：897－903．

［8］ 卿恩明．疼痛与治疗［J］．中华护理杂志，2009，44（3）：286－287．

［9］ Angouras D．Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the thoracic aorta：Implications for the pathogenesis of aortic dissection［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2000，17（4）：468－473．

［10］ Trimarchi S．Importance of refractory pain and hypertension in acute type B aortic dissection：Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）［J］．Circulation，2010，122（13）：1283－1289．

［11］ 张玲玉．难治性疼痛和高血压在急性B型主动脉夹层中的重要性：国际急性主动脉夹层登记的意见［J］．中华高血压杂志，2010（12）：1119．

［12］ Hiratzka LF．2010ACCF／AHA／AATS／ACR／ASA／SCA／SCAI／SIR／STS／SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease：A report of the American college of cardiology foundation／American heart association task force on practice guidelines，American association for thoracic surgery，American college of radiology，American stroke association，society of cardiovascular anesthesiologists，society for cardiovascular angiography and interventions，society of interventional radiology，society of thoracic surgeons，and society for vascular medicine［J］．Circulation，2010，121（13）：e266－369．

［13］ Golledge J，Eagle KA．Acute aortic dissection［J］．Lancet，2008，372（9632）：55－66．

［14］ Genoni M．Chronic beta－blocker therapy improves outcome and reduces treatment costs in chronic type B aortic dissection［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（5）：606－610．

［15］ Ahimastos AA．Effect of perindopril on large artery stiffness and aortic root diameter in patients with Marfan syndrome：A randomized controlled trial［J］．JAMA，2007，298（13）：1539－1547．

［16］ Mochizuki S．Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease（Jikei Heart Study）：A randomised，open－label，blinded endpoint morbidity－mortality study［J］．Lancet，2007，369（9571）：1431－1439．

［17］ Brooke BS．Angiotensin II blockade and aortic－root dilation in Marfan’s syndrome［J］．N Engl J Med，2008，358（26）：2787－2795．

［18］ Suzuki T．Type－selective benefits of medications in treatment of acute aortic dissection（from the International Registry of Acute Aortic Dissection［IRAD］）［J］．Am J Cardiol，2012，109（1）：122－127．

［19］ Khoynezhad A，Plestis KA．Managing emergency hypertension in aortic dissection and aortic aneurysm surgery［J］．J Card Surg，2006，21（Suppl 1）：S3－7．

［20］ 李小梅，刘端祺．第一阶梯镇痛药在癌症疼痛治疗中的应用［J］．解放军医药杂志，2010，22（S1）：28－30．

［21］ 胡和斌．癌痛的三阶梯治疗与阿片类药物［J］．海峡药学，2005，17（4）：169－171．

［22］ 左笑丛．癌症患者阿片类止痛药的合理应用及不良反应对策［J］．中国药物警戒，2008，5（1）：41－44．

［23］ Huffman JC，Stern TA．The use of benzodiazepines in the treatment of chest pain：A review of the literature［J］．J Emerg Med，2003，25（4）：427－437．

［24］ 田素红，李燕，陈俊卯．ROY适应模式用于主动脉夹层患者疼痛的护理［J］．中国误诊学杂志，2011，11（11）：2548－2549．

［25］ 郑洁芳，邓志兰，杨燕清．舒适护理在主动脉夹层患者疼痛中的应用［J］．齐齐哈尔医学院学报，2010，31（17）：2809－2810．

［26］ 王宁．疼痛的心理学治疗方法［J］．中华护理杂志，2009，44（7）：670－672．