上颌窦底与上颌后牙关系分型在鼻内窥镜断根取出术中的意义

浦 江 徐文瑞 赵 宾 高宝霞 张大成

(河北省唐山市中医医院CT室 河北唐山 063000;①开滦总医院;②唐山市第三医院;③乐亭县县医院)

临床拔牙术中上颌后牙断根进入上颌窦内是较严重的并发症。在治疗上，鼻内窥镜技术的应用，使得断根的取出更为快捷、容易。但根据患者的不同情况怎样选择入路方式是应用鼻内窥镜的关键。笔者根据上颌窦底部与上颌后牙牙根的位置关系、形态结构的不同进行分型，指导临床采用最适合的入路方式顺利取出断根。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009～2012年间上颌后牙断根进入上颌窦的患者17例，其中男11例，女6例;年龄28～49岁，平均39岁。均为上颌第一、第二磨牙断根，其中颊根断根10例，腭根断根7例。

1.2 术前MSCT扫描及分型 应用SIEMENS Somatom Emotion(2007)16螺旋CT扫描，并利用MPR重建，对上颌后牙和上颌窦底的位置关系进行分型，以5种类型划分［1］:Ⅰ:后牙牙根和上颌窦底壁有一段距离;Ⅱ:上颌窦底壁有点弯曲，并且后牙牙根刚好与上颌窦底壁最低点相邻;Ⅲ:上颌窦底壁有点弯曲，并且后牙牙根越过上颌窦底壁最低点，但是没有突入上颌窦腔内;Ⅳ:上颌窦底壁有点弯曲，并且后牙牙根突入上颌窦腔内;Ⅴ:上颌窦底壁高度弯曲，上颌窦底壁包绕一个或多个后牙牙根。17例患者中Ⅰ型0例;Ⅱ型5例;Ⅲ型2例;Ⅳ型8例;Ⅴ型2例。

2 结果

5例Ⅱ型、2例Ⅲ型患者采用了牙槽窝入路的方式;3例Ⅳ型采用了前壁开窗入路方式;5例Ⅳ型采用了下鼻道入路方式;2例Ⅴ型采用了下鼻道入路方式，所有患者都顺利取出断根，术后恢复良好。

3 讨论

鼻内窥镜技术的发展为上颌窦内断根的取出提供了有效的方法。在内窥镜的直视下使得断根的取出更为的准确、容易［2］。相对于传统方法(刮匙试取或负压吸引法)，避免了盲目性、偶然性、费时费力等缺点，不仅保证了成功率，还大大降低了患者的痛苦［3］。鼻内窥镜断根取出术有多种入路途径，每种途径方法各有优缺点，但根据上颌窦情况及断根位置选择最有效、便捷的入路方式是最重要的。

5例Ⅱ型、2例Ⅲ型患者采用了牙槽窝入路的方式，用合适的内窥镜(主要是0°、135°)插入上颌窦内进行观察，作360°旋转直接看清上颌窦内各壁和断根情况，且快速地直接取出。可以看到，Ⅱ型患者因上颌窦底壁光整，穿孔处位于最低点，无视线遮挡，非常方便利用牙槽窝入路进行观察和取出。而Ⅲ型患者穿孔处虽然略高于上颌窦底最低点，但在头后仰的情况下鼻内镜经牙槽窝入路，旋转后也能直接方便的明确断根位置并取出断根。对于由于Ⅱ型、Ⅲ型患者，经牙槽窝入路避免了在上颌窦前壁或下鼻道外侧壁开窗的痛苦及手术创伤，而且在原穿孔处入路也让患者更容易接受［4］。值得注意的是，本法操作后牙槽窝变大，必须行有效的严密缝合以防口腔上颌窦瘘的发生。

Ⅳ患者牙根及周围骨质突入上颌窦内，使上颌窦底不平，鼻内镜由牙槽窝入路，因周边骨质高于上颌窦最低点，在此水平位置不能很便利地看到上颌窦最低点及周边情况。尤其在断根位于鼻内镜视野后方时，极易造成盲区，不仅不能发现断根，更不能有效取出。同时因入路口牙根周围向上突起的骨质很薄，所以在鼻内窥镜操作不当时，还会造成相邻骨质骨折，从而造成牙槽窝入路口更加扩大，进一步使得上颌窦瘘修补术难度增加，加重上颌窦瘘情况，增加并发症风险。因而本型患者均未采用牙槽窝入路，3例采用了前壁开窗入路方式，5例采用了下鼻道入路方式。上颌窦前壁开窗技术要求低于下鼻道入路方式，医生相对操作容易，只要切口直达骨膜下分离，大多可减少出血。需要注意的是，翻瓣不宜过高，避免损伤眶下神经，同时小心凿除上颌窦前壁骨质，尽量减少上颌窦黏膜的损伤［5］。

Ⅴ型患者由于多个牙根突入上颌窦内，造成上颌窦底壁极度弯曲，使得突起的骨质形成骨性间隔作用，不仅在牙槽窝入路受到影响，而且在前壁开窗时也会阻挡鼻内窥镜视线，尤其断根掉落到骨棘间凹陷内的，还会阻挡断根取出。同时由于穿孔区骨质凸起且菲薄，牙槽窝入路极易引起骨折，会进一步加大缺损。只有下鼻道入路，不会影响鼻内窥镜视线，由上至下的视角，适合于凹陷内的断根观察与取出。应用鼻内窥镜经下鼻道开窗，开窗口只比鼻内窥镜的管径略大，而且相对于前壁开窗出血少，鼻腔填塞膨胀海绵压迫止血即可。因其入路的位置关系，具有视野清晰、断根易于找寻等优点，大大减少了手术的盲目性，从而避免并发症的发生。但术中应尽量保留鼻腔、鼻窦的正常结构，使得组织损伤小，术后患者反应轻［6］。

近年来，鼻内窥镜取断根容易、快捷，出血少，窦腔内黏膜损伤少，效果好，非常符合微创要求，越来越适于临床的推广应用。在鼻内窥镜的应用中，经中鼻道上颌窦自然口入路对窦口鼻道复合体的干扰较大，而下鼻道开窗术对上颌窦黏膜的损伤大，对上颌窦的黏膜引流有一定的影响，上颌窦前壁开窗损伤又大，牙槽窝开窗会增大缺损。可见各种入路方式都有其优缺点，所以用分型的方法更准确、更数据化地选择入路方式，是最适合患者的病情，最有效，最能保证手术成功率的关键。

［1］浦 江，高宝霞，赵 宾，等.上颌窦及上颌后牙关系分型及测量的临床意义［J］.河北医药，2012，34(7):1006

［2］苏 勇，朱轶萍.23例上颌窦断根取出术的临床体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2012，33(12):1587

［3］韩 翔，柳 杨.内窥镜在牙拔除术断根误入上颌窦诊治中的研究［J］.口腔医学，2013，33(1):30

［4］劳均平，陈巨峰，郭庆平，等.鼻内窥镜经上颌窦取牙齿断根的临床观察［J］.中华口腔医学研究杂志，2011，5(1):63

［5］李荣盛，黎 江，浦 岐，等.鼻内镜在治疗牙断根误入上颌窦中的应用［J］.广东牙病防治，2012，20(7):376

［6］吴平凡，郭凌燕，陈林林.鼻内窥镜在取上颌窦内牙齿断根中的临床应用［J］.华西口腔医学杂志，2011，29(6):663