小儿支原体肺炎治疗进展

刘学玲

(天津市宝坻区疾病预防控制中心 天津 301800)

支原体肺炎是肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae)引起的急性呼吸道感染伴肺炎，过去称为原发性非典型肺炎。起病缓慢，有发热﹑阵发性刺激性咳嗽，少量粘液性或粘液脓性痰(偶有血痰)。肺部体征多不明显，但易引起多系统受累。其致病的病原体中，肺炎支原体最为常见。可引起流行，约占各种肺炎的10%，严重的支原体肺炎也可导致死亡。好发于儿童或青少年，占肺炎总数的15%～30%，目前小儿支原体肺炎的发病率呈现出上升的趋势[1]。肺炎支原体的流行周期一般为4～6年，主要通过呼吸道进行传播，可随血液流动至全身各个组织器官。肺炎支原体感染后能形成感染组织的自身抗体，造成多系统的免疫损伤[2]。近年来，随着人们对MP认识的深入和检测手段的不断进步，有关支原体肺炎的报道日益增多，治疗方法和治疗水平也不断提高。

1 病原学特征

肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)是介于细菌和病毒之间的一种没有细胞壁的病原体，能通过细菌滤过器。是已知的，能够独立生活的病原微生物中最小者。MP的核糖体大小约为70s，内含5、16及23s，共3种rRNA，并有50种左右的蛋白质。其中16srRNA有较保守的重复序列，且有种属特异性，常被用于探针杂交分型及PCR分型[3]。

由于MP缺乏细胞壁，对作用于细胞壁生物合成的药物(如青霉素、头孢菌素类)不敏感，对多黏菌素、利福平、磺胺类药物则普遍耐药[4]。

2 流行病学特征

传染源主要为急性期患者及病愈后带支原体者。传染性以病初4～6天最强，3～5周后消失[3]。由口、鼻分泌物经空气传播，引起散发和小流行的呼吸道感染。人群普遍易感，学龄儿童和青少年患者较多，5～10岁者最多。病后免疫力不充分，不能完全抵抗再感染。呼吸道感染有咽炎和支气管炎，少数累及肺。支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种肺炎的10%。

3 发病机制和病理

肺炎支原体在发病前2～3天直至病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中发现，其对呼吸道上皮细胞有特殊的亲和力，可通过飞沫直接侵入呼吸道，侵犯纤毛柱状上皮，在黏膜表面与呼吸道上皮细胞紧密附着，造成黏膜上皮损坏，引起呼吸道感染。从而损害支气管、毛细支气管炎及间质性肺炎肺炎。管壁水肿、增厚、有侵润斑。重症患者可见弥漫性肺泡坏死和透明膜病变[5]。经研究发现其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。感染后引起体液免疫，大多成年人血清中都已存在抗体，所以很少发病。

4 临床表现

肺部病变呈片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎，伴急性支气管炎。肺泡内可含少量渗出液，并可发生灶性肺不张、肺实变和肺气肿。肺泡壁和间隔有中性粒细胞和大单核细胞浸润。支气管黏膜细胞可有坏死和脱落，并有中性粒细胞浸润。胸膜可有纤维蛋白渗出和少量渗液[5]。其潜伏期为2～3周，起病缓慢，病情轻重不一，可从无症状到严重的间质性肺炎。典型病例表现:起病缓慢，并初仅有头痛及乏力，2～3d后症状逐渐加重，甚至影响睡眠，剧咳可导致面部水肿、胸痛、胸闷、头晕、头痛、干咳无痰或咳后有白色粘液痰和脓痰，有时带血丝或咳血。少数患者出现胸骨后疼痛。肺部体征多不明显，大龄儿童在整个病程中肺部常无任何阳性体征，少数患者仅在第1周末时出现肺部体征，主要为肺部可闻哮鸣音及干湿啰音、胸膜摩擦音。晚期部分患者皮肤可出现斑丘疹、多形性红斑、结节性红斑。

5 治疗方法

传统的临床治疗首选红霉素30～50mg/(kg·d)，分4次口服，疗程2～3周。大环内酯类新药，如罗红霉素，胃肠副作用少，体液浓度高，细胞穿透力强，半衰期长，用量小，5～10mg/(kg·d)，分2次口服。近年来吴家友等的病例对照研究表明，注射用阿奇霉素用药方法为阿奇霉素10mg/(kg·d)静滴，连续3～5d后改为口服，10mg/(kg·d)，服3d，停4d，一周为一个疗程，总疗程为2～3周。治疗小儿支原体肺炎疗效与红霉素组相比，有显著差异(P＞0.05，χ2检验)且不良反应小，两组相比亦有显著差异(P ＞0.05，χ2检验)[6]。吴秀孝[7]等研究也表明阿奇霉素组与红霉素组两者总有效率相当，说明两药作用基本一致，但阿奇霉素组显效率明显高于红霉素组(P＜0.05)，提示阿奇霉素起效快，作用强，缓解症状快。阿奇霉素组不良反应明显低于红霉素组(P＜0.01)。且发现阿奇霉素的胃肠道反应比红霉素轻，而且恢复较快，具有快速、安全、有效、给药方便等优点。因此，近年来新一代大环内酯类抗生素阿奇霉素越来越受到重视。其显著特点为:①药动学呈多房室模型，在细胞和组织内的浓度可超过血液浓度10～100倍，感染部位的浓度较非感染部位高出6倍，且能穿透细胞壁，尤其是它在多形核白细胞和巨噬细胞中能达到高浓度，并可由这些移动的炎症细胞主动输送到感染部位，并被感染细菌释放出来，从而使感染部位有更高的药物浓度，并缓慢释放，抗炎作用强且持久。②半衰期较红霉素长10余倍，从而维持有效血药浓度的时间也更长，每天仅需用药一次。③其结构是将红霉素14环第九部位的羟基由一个甲基化的氮原子取代，还包括另一个碳原子，使其成为15元的糖苷配基，此结构改变使阿奇霉素对酸的稳定性增强，减少对肠道的刺激，从而减少消化肠道不良反应[8]。④抗菌谱广，不仅对支原体、衣原体有较强的抗菌作用，还对一些G+菌和G－菌的作用也较强，对于MP则更能发挥其抑制蛋白合成的独特作用，从而影响MP的代谢，达到治疗的目的[9]。此外，注射用阿奇霉素克服了其口服制剂生物利用度低(约37%)的缺点，特别是用于重症感染的治疗，使其临床应用更为广泛。

另外，采用注射用阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎，仅需用药9～12d，较红霉素治疗需要连续使用2～3周相比，减少了给药的频率，减轻了患儿的痛苦[10]。

6 预防

平时应做好小儿支原体肺炎的预防。有专家提醒，平时孩子要注意体育锻炼，经常进行户外活动。室内要开窗通风，使肌体的耐寒及对环境温度变化的适应能力增强，随气温变化及时增减衣服，避免与呼吸道感染的孩子接触，在呼吸道传染病流行季节，不要带孩子去公共场所，合理地调配营养，及早地给孩子口服钙剂和维生素AD，晒太阳，这样可退减小儿肺炎的易感因素，也有助于肺炎的预防。按时进行预防接种，还要做到不挑食、不偏食，有充分的休息和足够的睡眠。

7 目前存在的问题

中国老百姓有着非常不好的用药习惯，只要一有那里不舒服，就要用抗生素类药物如红霉素类、头孢类、青霉素类等。肺炎支原体是引起呼吸道感染常见的病原体，同其他细菌一样，为了自己的生存以不同方式来改变自己，不断去适应外界的环境，这样肺炎支原体的耐药性就慢慢产生了。近年来在临床上分离得到了对红霉素耐药的肺炎支原体，使医生常规用红霉素等常规的抗生素治疗支原体肺炎已经不起作用，影响了对肺炎支原体感染的治疗，耐药肺炎支原体感染患者与非耐药肺炎支原体感染患者相比，表现为“三长”，即发热时间长，病程长，住院时间长。耐药肺炎支原体感染患者尤其对儿童的健康危害更大。因此，我们更应从自我做起杜绝抗生素滥用现象，在医生的指导下合理使用抗生素。

[1] 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，1995.1171 －1172

[2] 李丛哲，李 雁，张晓娟，等.小儿肺炎支原体肺炎临床诊治分析[J].当代医学，2009，15(21):33

[3] 张玲霞，周先志.现代传染病学[M].第2版.北京:人民军医出版社，2010.635 －637

[4] 董宗祈.肺炎支原体感染的致病机制与治疗的关系[J].实用儿科临床杂志，2007，22(4):243

[5] 任慈芳，张灵恩，王立波，等.阿奇霉素治疗儿童非典型病原菌引起下呼吸道感染耐受性和疗效观察[J].临床儿科杂志，2003，21(11):737

[6] 吴家友，王 莲.注射用阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎56例临床观察[J].安徽医药，2009，13(3):310

[7] 吴秀孝.阿奇霉素治疗婴幼儿支原体肺炎的疗效观察[J].实用诊断与治疗杂志，2005，19(7):521

[8] 严瑞红，黎大贵，文良华.阿奇霉索治疗小儿支原体肺炎的临床疗效观察[J].中国现代医生，2007，45(19):107

[9] 葛 兰.泌尿生殖道支原体感染的药物治疗[J].安徽医药，2008，12(4):363

[10] 宋晓波，周 曾，丁 慧，等.121例小儿肺炎支原体感染临床分析[J].安徽医药，2006，10(6):450