糖尿病足60例治疗体会

钟晓光 杨胜才（.大连医科大学附属第二医院钻石湾院区糖尿病足治疗中心 辽宁 大连 603；.大连大化有限责任公司医院 辽宁 大连 603）

我科自2010年8月至3013年4月对60例糖尿病足患者进行综合治疗，取得了良好的治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料：60例患者均为2型糖尿病患者，男性病人38例，女性病人22例，平均年龄76岁，平均患糖尿病12.8年，病变程度按糖尿病足分级为1级6例，2级11例，3级21例，4级18例，5级4例，其中52例病人合并糖尿病周围神经病变，其中29例病人行双下肢CTA检查示下肢动脉硬化闭塞症，56例病人足背、及胫后动脉触摸不清，。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗：全部60例病人入院后均采取全天血糖随机监测，口服或采用胰岛素皮下注射控制血糖，其中合并感染病人主要采取胰岛素皮下注射控制血糖，监测血糖控制血糖接近正常水平或略高于正常血糖水平，控制血糖同时合并高血压病人控制血压，合并冠心病病人予改善心肌供血，合并糖尿病肾脏病变病人予保护肾脏功能治疗，队部分营养不良、低蛋白血症病人予输白蛋白营养支持治疗，严重合并胸腔积液病人于补充蛋白情况下适当利尿治疗，贫血严重病人对症输血治疗。

1.2.2 入院后存在创面合并感染病人，均取创面脓液及分泌物进行细菌培养，对发热超过38.5℃病人进行血培养检查，在结果未回报时应用广谱抗生素（主要是头孢三代及抗厌氧菌药物）静点控制感染，

1.2.3 糖尿病足患者绝大部分病人存在下肢动脉硬化病变，入院后常规给予改善循环治疗，合并感染病人在局部脓肿切开引流及控制感染后给予改善局部循环治疗。并辅以足部气压治疗。部分病人经双下肢CTA检查示下肢动脉完全闭塞则转介入科行下肢动脉介入治疗。

1.2.4 局部创面处理：入院后创面清创换药，一般根据情况予日一次或两次换药，因糖尿病足局部血运情况欠佳，一般采取蚕食法，不过多损伤组织，局部保湿，促进坏死组织液化排出，对缺血坏死足趾行截趾、有窦道形成保持引流通畅，部分病人应用超声清创机进行清创治疗，在存在深部组织感染时予抗生素控制感染，待脓肿形成后切开引流，有肉芽组织形成及血运改善后可行封闭负压引流（VSD）治疗或同时进行点状植皮治疗。

1.2.5 改善周围神经病变治疗：部分患者周围神经病变明显，表现为神经性溃疡，予改善周围神经病变，一般静点硫辛酸液，时间约2周左右。

1.2.6 一般性辅助治疗：部分病人可行红光照射治疗，促进上皮化愈合及缓解疼痛。

1.2.7 感染严重，发热，危及生命及一般状况差，无法耐受长期治疗病人在调整一般状况后行截肢治疗（足踝部开放离断术、小腿截肢术以及大腿截肢术）

2 结果

60例病人中42例病人病情好转，其中31例病人创面完全愈合，其余11病例创面收敛，门诊换药或于当地医院治疗，10例病人转入介入科行下肢动脉介入治疗，其中7例病人介入治疗后血运好转转回我科治疗创面愈合，3例病人介入失败截肢治疗，4例糖尿病足5级病人全部行截肢治疗，其中3例大腿截肢1例小腿截肢。4例病人于治疗过程中因心衰、肾脏衰竭或拒绝截肢感染诱发全身衰竭死亡。

3 讨论

糖尿病足按照常用的分级方法，可以分为以下几级：

零级：皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足，肢端发凉，颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等高危足表现；一级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织，没有感染表现；二级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤局灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏，无骨髓炎或深部脓肿，致病菌多为厌氧菌或产气菌等；三级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显；四级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死；五级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿，病情广泛而严重，有时发展迅速。

糖尿病足是糖尿病的一种严重并发症，患者在患糖尿病足时常已合并糖尿病微血管及大血管病变以及周围神经病变，并大多合并冠心病、肾脏病变，常常合并感染等诱发因素，故单纯以内科、外科治疗效果常达不到良好的效果，必须在控制血糖情况下进行全身治疗并于足部创面处进行外科治疗，同时需对合并的冠心病、肾脏病变及相关营养不良进行治疗，对下肢严重血管病变的病人在病人能够耐受情况下首选下肢血管介入治疗，在局部创面的外科治疗中必须注重保护局部组织，局部组织血运差，组织损伤过大则愈合困难，并可造成创伤扩大组织坏死加重，如糖尿病足局部症状加重危及生命则不能耽误病情尽早行截肢治疗。

糖尿病足复发率高，常常反复出现局部破溃感染，故对高危病人进行日常健康教育尤为重要，高危因素包括：糖尿病史超过10年，合并周围血管病变及神经病变，血糖控制不佳等，在平日中除控制血糖外需选用合适的鞋，防止不适当的修剪趾甲以及防止局部受压、磨损，尤其防止过热的水烫脚等。指导患者进行足部护理，并加强多学科协作，有利于糖尿病足的防治。

［1］ 李炳辉，谷涌泉，王鹏华，等.糖尿病足及下肢慢性创面修复.人民军医出版社。

［2］ 付小兵.糖尿病足及其相关难愈合创面的处理.人民军医出版社.

［3］ 于秀辰.中西医结合治疗糖尿病足.人民卫生出版社.