B超引导微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石

刘阳生

（湖南省浏阳市集里医院泌尿外科 湖南 浏阳 410300）

上尿路结石包括肾盂、肾盏及输尿管上段结石，传统的治疗方法是开放手术和体外冲击波碎石术（ESWL），随着泌尿外科腔镜手术的开展，微创经皮肾穿刺取石已广泛应用于治疗上尿路结石。我院从2009年采用“盲穿”或C臂X线定位微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石以来，于2011年2月～2013年8月改用B超引导下微创经皮肾穿刺气压弹道碎石治疗上尿路结石，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组病例中，男162例，女123例，年龄21～72岁，平均42岁，其中单侧肾结石106例，输尿管上段结石88例，双侧肾结石49例，同侧肾结石并输尿管结石42例。结石直径1.8～7.6cm，267例伴有不同程度肾积水，18例结石上方输尿管及肾盂无积水，既往曾行ESWL治疗48例，曾行开放手术治疗结石12例。患者术前均经B超、KUB＋IVU或CT检查明确诊断。术前常规参阅CT平片及IVU检查，了解结石在肾盏的分布情况，目标盏的长度、角度及盏颈大小，选择无脏器损伤、穿刺通道离肾集合系统最近、最适合处理结石的穿刺点，术中于穿刺点探测引导穿刺目标盏。

1.2 治疗方法：采用STORZ F8.0／9.8输尿管硬镜，WOLF气压弹道碎石机。术前常规取中段尿培养，阳性患者根据药敏结果应用抗生素治疗。采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，取截石位，行患侧输尿管逆行插管，对并发输尿管中下段结石者，先行经输尿管气压弹道碎石术，或直接将结石推到输尿管上段，再做输尿管逆行插管。然后改俯卧位，肾区腹部垫高，消毒铺巾后，在B超定位引导下根据结石位置以患侧11肋间或12肋下与腋后线至肩胛线之间区域选择肾盏穿刺，一般取中后组肾盏进针，穿刺前助手自留置的输尿管导管逆行注水，造成人工肾积水，利于穿刺，穿刺成功后，穿刺针插入导丝，使用筋膜扩张器由F8逐一扩张至F18，然后推入塑料外鞘建立经皮肾通道，从工作通道插入输尿管镜，找到结石，用气压弹道碎石将结石逐渐击碎，利用脉冲式高压水流将粉碎结石经工作通道冲出体外，较大结石用取石钳取出，术中不定期用B超检查有无结石残留。手术结束前，顺行置入输尿管内支架管，然后经穿刺鞘置入F16双腔气囊导尿管作肾造瘘，气囊导尿管稍牵引压迫止血。术后X线复查了解有无结石残留和是否需行二期取石或ESWL治疗。术后4～8天拔除肾造瘘管。4～6周拔除输尿管内支架管。

2 结果

本组285例上尿路结石患者均成功穿刺并建立经皮肾通道，一期取石239例，二期取石43例，三期取石3例。结石清除率85.9%，手术时间30min～3h，平均90min，术中出血20～300ml，平均80ml，术中均未输血，术后输血6例，无肾脏血管介入栓塞及肾切除等严重并发症。单侧行双通道5例，同时行双侧手术18例，8例因肾积脓经肾造瘘引流，引流液清亮后再经肾造瘘管行碎石取石术。1例气胸，经胸腔闭式引流，延迟拔肾造瘘管治愈。2例拔肾造瘘管时出现出血，均经重新置入肾造瘘管压迫止血，延迟拔管保守治疗痊愈。肾造瘘管留置时间4～8天，平均6天，所有病例未出现严重并发症，住院时间平均9天。

3 讨论

上尿路结石为常见多发病，对于它的治疗经历了不同的时期。从最初的开放取石，继而ESWL，再到现在的微创手术等。随着腔内泌尿外科（经皮肾镜取石术、输尿管软镜碎石术等）的发展，传统的开放式手术已不多见。1992年，吴开俊、李逊等提出了经皮肾微造瘘术，并开创了微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）［1－2］，至今，经皮肾穿刺取石在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及ESWL共同成为主要的治疗方法［3］。

PCNL最关键的步骤是肾穿刺通道的建立，我院从经皮肾穿刺取石术开展初期采用“盲穿”或C臂X线定位经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石以来，于2011年2月～2013年8月改用B超引导下微创经皮肾穿刺气压弹道碎石治疗上尿路结石，认为与X线定位相比，B超引导行微创经皮肾穿刺取石有如下优点：①B超定位纵切面能清晰显示肾脏的上中下盏，横切面能清晰显示肾盏的前后组，并同时显示结石和结石所在的小盏，将导丝准确地放入积水的小盏，使术中较容易找到结石，减少经皮肾镜操作难度，并减少了“盲穿”时多次穿刺引起肾脏损伤的可能，提高结石定位的准确性。②B超定位可清楚分辨肾集合系统各组肾盏、肾结石的部位、肾实质的厚度、穿刺路径的结构、穿刺的入针角度，并可在B超显示屏上动态全程监视穿刺针所进入的方向和深度，还可以从拔除针芯的穿刺针向肾内注水，在B超显示屏上动态观察肾积水腔增大及注水时的水流蠕动。③C臂X线定位有放射性损害，还需逆行注入造影剂，有碘过敏的风险。④B超可以选择不同的穿刺角度，经后组肾盏路径几乎可同时处理全部肾盏和上段输尿管结石，从中后组肾盏进入集合系统便于直接进入肾盂处理嵌顿于肾盂出口的结石，同时便于观察各盏情况及处理残石及散在结石［4］。⑤手术过程中因碎石和冲洗，有部分结石移动到另一肾盂，可用B超检查引导利于找到，还可确定结石是否已经一期清除。⑥ 当建立单通道无法处理平行盏肾结石时，可在B超监视下以穿刺针穿入结石所在的肾盏，将结石经盏颈推至肾盂或其它肾盏后取出，避免同时建立多通道的损伤及风险，提高单通道结石清除率。除此之外，术中应用彩色多普勒超声还可显示肾内血管走行情况，穿刺时可避开大血管，减少术中术后出血等并发症，提高手术安全性，增加穿刺成功率［5－6］。

综上所述，利用B超引导行微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石能够有效安全的选择合理的穿刺通道，在避免周围脏器损伤和减少放射暴露的同时，能有效提高目标肾盏穿刺成功率，减少手术并发症，提高结石清除率。

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