外伤性肝破裂22例治疗与临床分析

2014-08-15王曙光罗金芬

大家健康(学术版) 2014年2期

王曙光罗金芬

（贵阳市白云区第一人民医院外科贵州贵阳 550000）

1 临床资料分析

本组男性17例，女性5例，年龄最小4岁，最大62岁，6-30岁19例，占82%，3例贯通右上腹，闭合性伤病例则多由交通事故19例占82%，系外力直接撞击或挤压右季肋部，右腰背或上腹部引起，但有一例第石头砸伤左侧下胸部，以致引起对脾性肝破裂。

单纯性肝破例19例，合并例者3例，19例为真性肝破例，2例为中央性破裂，1例为包膜下血肿，挫伤右肝19例，左肝者3例，真性破裂呈星状者3例，多个裂口者15例，单个裂口3例，裂口周围不同程度的挫伤，本组合并腹内其他脏器1例。

临床上22例均有内出血或腹膜炎表现，12例发生休克，主诉右上腹部15例，全腹部疼痛4例，左上腹部疼痛3例，压痛及腹膜刺激最显著部位，右上腹部15例，上腹4例，左上腹部3例，腹部移动性浊检查14例，2例可凝，6例阴性，22例均腹腔穿刺均抽出不凝血性液体，入院时测血红蛋白22例，10g以下者19例，11g以上3例，（复查时多数下降）血细胞术前测计数22例，10000-15000 14例，15000-20000 6例，20000以上2例。

本组22例剖腹探查术，本组术后并发症4例，内出血2例，左肠下感染1例，继发性内出血1例死亡。

诊断标准

（1）、右季肋部或上腹部受伤受伤不详而腹部有受伤征象（如右下胸肋骨骨折）；

内出血或失血性休克表现，在观察中发现血红蛋白或血细胞压积待续下降；

右上腹呈显著压痛和腹膜刺激征；

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右肩部放射痛；

肝浊音界或肝影增大；

叩诊出移动性浊音；

腹脏穿刺抽出不凝血及影像上的改变（B-US）应该强调，对凝有腹脏内脏伤和病员，腹穿应尽早进行，必要进可反复性进行腹穿或引腹腔灌洗。

2 治疗体会

2.1 首先应积极防治休克，短时内手术探查，对重症病例应在急诊室作初步处理后直接送手术室抢救。关于肝挫伤的手术方法，近年来已有很多改进，目前似趋于较保守的方法，广泛的肝叶切除仅限于少数损伤严重的病例。

2.2 清创处理止血，止血是肝挫伤治疗中的主要问题，方法根据伤情决定。

手术时若肝创面已无活动性出血，特别是挫伤较浅者，仅作肝周引流即可，大面深的挫裂伤。失去活力的肝组织应予清创，创面的血管和肝管分别结扎，Macling等很多有经验的外科医生报导，肝破裂手术探查术，出血已停止者占半数以上，本组病例手术时腹脏内均有积血超过1000-1500 ml以上者占20例，占90%，仅有2例出血停止，其中4例作引流术获良好结果，部分病人为了防止继发出血，采用了大网膜及明胶海绵填塞，有部分作0¥线缝合，也未见再出血。

剖腹探查时仍有活动性出血，应查清出血来源，暂时控制肝出血后，出血停止或明显减少者，为肝动脉或门静脉出血，若出血不止，则为肝静脉或肝后静脉出血。

门静脉及肝动脉分支出血，一般可暂时加压分别结扎及缝扎止血，若出血量大，视野不清时，Pachle主张用Paingte氏法暂时阻断肝蒂区，用手指适当扩大肝裂口，找出破裂血管加以缝扎，严重的肝动脉出务，可选择肝动脉结扎，可获止血效果，Ar on等报导，肝动脉结扎后对肝脏的影响是比较轻微的，一般10天左右即有侧支动脉形成，使结扎这端动脉恢复血供，但动脉结扎后一周内应禁食，以提高门静脉血的氧含量，同时也应补充高糖，防止缺氧肝脏糖原贮存减少而产生低血糖。本组有一例右肝叶星状破裂，有动脉性出血，结扎右肝动脉后出血停止。另一例是中央性肝破裂，术中见出血较少，裂口在术中探查深仅1c m，裂口长5c m，当时即压迫止血，并用明胶海绵填塞作缝合后，术后发生继发性出血再次手术，扩大包膜裂口，用大网膜填塞后缝合止血，术后仍继发性出血死亡，该例首次手术时若扩大包膜裂口予以适当清创，并作肝动脉结扎，可能术后过程会安稳些。

肝静脉动主要分支损伤，一般多见于纯性暴力导致，肝隔平面的深度裂伤，过去前者认为需作肝叶切除，Sf one等认为，这类病人可用双手挤压肝脏止血，并采取适当的节蒂大网膜填塞后缝合创面，可缩小手术范围，取得较满意效果，纱布填塞止血因易导致感染和继发出血已很少用。

肝后下腔静脉损伤最为危急，应果断进行腔静脉内转流，同时阻断肝蒂，在止血状态下切除一侧伤肝，才能获得良好的暴露，达到缝合止血目的。

肝破口处理：

请清创止血后肝裂口是否缝合，尚有不同意见，冉瑞图，Mealding等认为，肝裂口缝合后可残留死脏腔，容易发生继发出血，肝脓肿或腔道出血，不缝合裂口，则不易发生并发症，固认为缝合裂口弊多利少，裂口较浅有4例，采用单纯缝合，未发生并发症，16例裂口较深，采用大网膜填塞缝合后，有1例出现并发症，发生肝内感染后出血，与止血不全有关。

肝包膜下血肿及早后腹膜血肿处理：包膜下血肿有可能自行吸收，但多数继续发展以致破裂，原则上均应清开包膜切除坏死的肝组织，出血点予以结扎，并放置引流。

后腹膜血肿若有继续扩大趋势及扩张性搏动，可不予处理，完整的包膜可起一的限制作用，当后腹膜血肿需探查时，切开前应作好各种止血准备的手段，包括腔静脉内缺流手术的准备等，本组合并腹膜后血肿6例，均未切开探查。

引流：肝破裂的引流非常重要，损伤越重，引流较广泛，一般肝下及隔下应分别放置引流1-2根，本组对引流一般较重视，但也有不少经验仅教训可取，因1例放置一根引流，造成引流不畅引起隔下感染，1例因放置一根引流管，因被填塞，造成临床判断困难，因而继发性出血量较大，延误再次手术时机导致死亡，实为沉痛教训。