胆总管结石合并胆囊癌1例

仲为胜

（江苏省淮安市淮安区淮城镇卫生院 江苏 淮安 223200）

患者，女，41岁。于2010年06月27日主因右上腹疼痛两天，门诊超声检查时发现：胆总管内径22 mm，远端见一13 mm增强光团，后方伴声影，其内另见一12＊6 mm絮状回声；胆囊窝处见一26＊15 mm的偏低回声，考虑胆总管结石、胆囊萎缩予收住入院。自发病以来，患者食欲、食量均正常，无恶心、恶吐及腹胀、腹痛等不适，大便量、色均正常，无发热，无黄疸，无明显体重减轻。既往慢性胆囊炎病史10年，未重视。入院时查体：全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，面色红润，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率规整，心音清晰，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹部平坦，肝肋下1.5c m，剑突下2c m可触及，质地软，肝肾区无叩痛，全腹未触及明显包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。实验室检查：ALT621 U／L，AST724 U／L，未作肿瘤标志物检查，超声检查提示胆囊萎缩，未发现占位性病变。择期行胆总管切开取石、胆总管T管引流、胆囊切除术，术程顺利，术中探查见胆囊萎缩，约2.0＊1.5c m大小，质地较硬，与胃小弯处胃壁及胆总管有粘连，在胃壁及胆总管与胆囊粘连处取部分组织送病理检查，术后病理示胆囊高分化腺癌，肿瘤组织侵犯囊壁全层，胃壁粘连组织示纤维结缔组织中少量异形腺体。术后患者转江苏省人民医院二次手术，行胃壁部分切除及周围淋巴结清扫，术后一年，患者出现阻塞性黄疸，查腹部磁共振示胆总管占位性改变，于淮安市一院行胆总管部分切除、胆肠吻合术，第三次术后回访至今，患者未诉不适。

讨论：胆囊癌是胆道最常见的恶性病变，90%的病人发病年龄超过50岁，平均59.6岁，女性发病约为男性的3-4倍，国内统计约占肝外胆道癌的25%，占胆道疾病的构成比为0.4%-3.8%。其发病无明确病因，但是流行病学显示，70%的病人与胆结石存在有关，胆道结石合并胆囊癌是无结石的13.7倍，是长期的物理刺激，加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。胆囊癌多发生在胆囊体部和底部，腺癌占82%，包括硬癌、乳头状癌、粘液癌，其次未分化癌占3%，混合型癌占1%，其他少见的还有淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、网状组织细胞肉瘤、纤维肉瘤、类癌、癌肉瘤等。胆囊癌可经淋巴、静脉、神经、胆管腔内转移、腹腔内种植和直接侵犯。沿淋巴引流方向转移较多见，途径多由胆囊淋巴结至胆总管周围淋巴结，再向胰上淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结、肝动脉周围淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移，极少向肝门淋巴结转移。根据病变的部位和深度其临床表现可有不同的症状。早期无特异性，如原有的慢性胆囊炎引起的腹痛、恶心、恶吐、腹部压痛等，部分病人因胆囊切除标本病理检查意外发现胆囊癌。当肿瘤侵及浆膜或胆囊床，则出现定位症状，最常见为右上腹痛，可放射至肩背部，食欲可下降，胆道受阻时可出现阻黄，常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大，甚至腹水、全身衰竭。少数肿瘤穿透浆膜，发生胆囊急性穿孔、腹膜炎，或慢性穿透至其他脏器形成内瘘。B超及CT检查对胆囊癌的诊断率为75%-85%，增强CT或MRI能较清楚显示胆囊肿块，且可见较丰富血供，利于早期诊断，当术中高度怀疑胆囊癌可能时应行术中快速病理切片检查，争取早期手术治疗。胆囊结石引起胆囊癌的发生率虽相当低，但胆囊癌即使手术治疗，预后也差，故预防其发生相当重要。对有症状的病人，胆囊结石直径＞3c m，胆囊息肉单发、直径＞1c m或广基息肉，或临床诊断为腺瘤样息肉，或“瓷化”胆囊应早期行胆囊切除。