持续腰大池引流联合鞘内应用抗生素治疗颅内感染病人60例护理体会

王 洋

（盘锦市中心医院 辽宁 盘锦 124010）

颅内感染是神经外科术后严重并发症之一，患者往往以病情危重，发展较快、治疗时间长和预后差等为主要表现，并且病死率在10%～15%［1］，一般情况下，由于血脑脊液屏障的存在，颅内感染的发生机会并不高，但由于外伤、手术等情况导致脑部保护环境破坏时，颅内感染的概率就会增加，一旦感染，治疗非常困难，病死率高，而且颅内感染常与脑积水、脑脓肿等同时存在，并相互促进而快速发展，直接影响患者的预后。采用腰大池引流联合鞘内应用抗生素治疗颅内感染，可以将感染的脑脊液持续引流至体外，缓慢降低颅内压，刺激脑脊液分泌，新分泌的脑脊液起到良好的稀释和冲洗作用，可起到一种自身的置换作用［2］，行腰大池引流后方便鞘内注射抗生素，能在脑脊液内快速达到有效浓度，缩短用药时间，增加感染治愈率［3］。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组60例，男38例，女22例；年龄12～76岁，平均年龄50.3岁；按格拉斯哥昏迷评分（glasgow co ma scale，GCS），4～5分8例，6～8分16例，9～12分20例，13～15分16例；幕上开颅25例，后颅窝开颅15例，介入治疗脑血管病3例，脑室外引流12例，脑室-腹腔分流术2例，广泛颅底骨折伴有脑脊液耳漏3例。60例患者均有不同程度的高热、乏力、头痛、恶心呕吐、颅内压增高、颈项强直和意识状态恶化等临床表现，其中7例患者伴有切口不愈合、切口瘘。腰穿颅内压增高＞200 mmH2O为58例；脑脊液外观浑浊41例，脓性19例；体温持续在37.5-38.5°C为35例，38.5-40℃为25例；颈项强直，脑膜刺激征阳性50例；血白细胞计数（12.5～25）×109／L为60例；脑脊液白细胞计数100～12000／μL为60例。

1.2 置管方法：采用常规腰椎穿刺方法，在L3～L4间隙，局麻下用18号硬膜外套管针穿刺至腰大池蛛网膜下隙，将硬膜外导管置入腰大池内3～5c m，妥善固定引流管，引流管末端接无菌脑脊液引流器，将“U”形滴管固定于床旁固定架，一般以穿刺点为零点，引流管高度（最高点至零点的垂直距离）为10～20 c m，根据脑脊液压力和引流量调整引流高度。

1.3 鞘内注药方法：选择脑脊液菌培养敏感的抗菌素（如万古霉素、头孢他啶、庆大、亚胺培南等），加入生理盐水5-10 ml自引流器接头三通处注入鞘内，注药后夹管2～4 h后开放，每日1-2次。每日留取脑脊液标本送常规和生化检查，了解颅内感染控制情况。

1.4结果：治愈49例，继发脑积水行脑室腹腔分流术6例，死亡4例，自动离院放弃治疗1例。

2 护理体会

2.1 腰大池引流的护理

2.1.1 妥善固定引流管：在腰大池置管后用3 M敷贴固定针眼处，再用长距离保护膜将引流管沿脊柱向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁输液架上，这样既可防止引流管打折，方便翻身，又可远离肛周而减少感染的机会。衔接口加用宽胶布固定。引流高度在外耳孔上10-20厘米。烦躁患者使用约束带约束肢体，防止导管脱落和发生意外拔管；搬动患者时暂时夹闭并固定好引流管，待体位安置后继续引流。

2.1.2 观察脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色、透明，分泌量0.3 ml／min、400～500 ml／d［4］。严密观察及记录24 h引流的脑脊液颜色、量及性状，如果颜色逐渐变红，考虑颅内再出血；如果颜色由澄清转为混浊，考虑感染加重。

2.1.3 确保引流通畅：严密观察引流管中脑脊液液面波动，看是否随呼吸上下浮动。如果波动消失为引流管堵塞所致，应予以冲洗疏通。同时注意引流管的高度，如果高度过低可引起过度引流，导致脑皮质塌陷继发硬膜下血肿，或出现低颅压综合征，表现为抬高床头或坐位时头痛加重，放低床头及减慢引流速度头痛缓解；如高度过高可引起恶心、呕吐，甚至脑疝形成危及患者生命。护理还应注意避免引流管受压、扭曲、成角、折叠，床上活动及翻身时避免牵拉。本组有7例患者因腰大池引流管堵塞行脑室外引流注药而治愈。

2.1.4 密切观察病情变化：严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动及生命体征的变化；注意头痛的程度、性质及持续时间，正确区分高颅压和低颅压性头痛，采取 有效护理措施，减轻患者痛苦，必要时适当给予镇痛剂；观察颈项强直及脑膜刺激症状有无改善。本组行腰大池置管引流后头痛及颈项抵抗于3～7 d内缓解，平均4 d，体温2～7d内恢复正常，平均4 d。

2.1.5 预防再感染：腰大池引流在一定程度上使颅腔与外界相通，增加了感染的机会。因此，穿刺置管、鞘内注射、留取脑脊液，以及更换敷贴和引流袋，均应严格无菌操作。穿刺处每日用2.5%碘酊、75%乙醇严格消毒，观察置管部位皮肤，如有发红、肿胀或穿刺点渗漏等异常现象，及时汇报医生予以处理；敷贴潮湿、松动时及时更换；各连接部位连接牢固，用无菌敷料包裹，不随意打开连接，保持引流系统的密闭和无菌；引流器内的引流液及时倾倒，防止脑脊液逆流；病室定时通风，减少探视，每日给予空气消毒机消毒2次。

2.2 鞘内注射的护理

2.2.1 鞘内注射时的配合：按医嘱配制鞘内注射的药液，如庆大霉素2万U、头孢他啶100 mg、万古霉素5～20 mg等，用生理盐水稀释至5～10 ml，协助医生进行三通接头处消毒，消毒要彻底。然后缓慢注射，观察患者有无头痛及神经根刺激症状的发生。本组注射时均无不适表现。

2.2.2 鞘内注射后的观察及护理：鞘内注射后夹管2-4 h，保证药物在脑脊液中保持有效的浓度。夹管过程中患者出现头痛加重、恶心、呼吸及心率加快、血压升高、烦躁不安等情况，应立即打开调节器引流。本组4例夹管1 h后感头痛剧烈，血压升高，其中2例出现恶心、呕吐，予提前开放引流后症状缓解。

2.3 拔管护理：患者头痛减轻、颈项强直消失、生命体征正常、脑脊液转清及检验连续3次正常、经夹管24～48 h无不良反应发生时，即予拔管。拔管后针眼处用5%PVP消毒，用多层纱布加压包扎，局部按压10 min，防止针眼处脑脊液渗出，严密注意拔管后有无脑脊液漏的发生。本组拔管后2例出现脑脊液漏，医生给予缝合治愈。

3 结论

持续腰大池引流联合鞘内应用抗生素治疗颅内感染是一种操作简便、微创、安全、有效的方法。护理人员要积极配合医生做好患者及家属思想工作和心理指导。护理重点是妥善固定引流管，确保引流管通畅，注意引流液的量及性状，及时调整引流袋高度和控制引流速度。密切配合医生行鞘内注射，加强病情观察，及时发现及处理并发症，从而有效地控制感染，提高临床疗效。

［1］ 王忠诚.神经外科学［S］.武汉：湖北科学技术出版2005：477

［2］ 顾征，徐爱民.孙永权，等.持续腰大池引流CSF的安全性及临床应用探讨［J］.脑与神经疾病杂志，2004，12：62

［3］ 陈启龙，宋国红，朱广庭，等.腰蛛网膜下腔置管持续引流在神经外科的应用研究［J］.中华神经外科杂志，2007，23（1）：54

［4］ 陈淑兰，鄂紫娟，刘颖晖，等.自发性低颅压综合征七例报告［J］.中华神经外科杂志，1999，32（5）：275-277