胎盘早剥合并胎死宫内分娩方式的探讨

刘红艳

（红河州建水县妇幼保健院 云南 建水 654300）

在妊娠晚期当中，胎盘早剥是一种严重的并发症，在妊娠20周之后或者分娩期间，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分抑或全部剥离子宫壁。轻型的胎盘早剥为阴道出血，颜色暗红，量较多，可有轻度腹痛，贫血体征不明显。重症胎盘早剥为突然发生持续性腹痛以及腰痛，积血越多，疼痛感就越激烈。目前临床上有两种分娩方式，即阴道分娩和剖宫产［2］，对于这两种分娩方式，不同的学者提出了不同的看法。为了探讨与分析胎盘早剥合并胎死宫内的分娩方式，本文以我院收治的一例胎盘早剥合并胎死宫内患者作为研究对象并进行回顾性分析，分析结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：资料源自我院收治的1例胎盘早剥合并胎死宫内患者，女19岁，结婚5年，月经周期正常，15岁在家中曾早产一女婴，具体原因不详，家庭困难，第二次妊娠孕足月在外地医院分娩死胎死产，具体不祥，第三次家中早产一次，出生后死亡。现第四次怀孕，未检查过，孕晚期B超检查示足月于2013年5月5日中午11点30分到我院因下腹阵痛2小时余就诊，发现病情危急，胎心慢，宫缩强，腹部张力高压痛明显，床旁B超提示孕35周胎盘早剥，羊水过多，胎盘与子宫肌壁间可见1.6cm低回声暗区，胎心慢，急诊抢救同时紧急手术，术中见羊水1500mL，羊水内无血液混杂，死胎取出一男婴。胎儿取出后胎盘随之彭出，积血块4OOmL，清除胎盘检查发现子宫为纵隔子宫，此次妊娠在右宫腔内，纵隔占子宫2分之一，马鞍形，子宫卒中前后壁占4分之一。手术顺利，失血1500mL。

1.2 治疗方法：对该患者的临床资料进行回顾分析，分析此患者的年龄、产时和产后并发症、分娩方式、产前情况以及出血量等。在临产前经B超检查显示为胎动和胎心搏动消失，胎儿的血流以及脐带血流均停止运行，确诊为胎死宫内。产后对胎盘进行常规检查，发现胎盘母面上积存陈旧血块抑或有血块压迹，确诊为胎盘早剥［3］。

1.3 病情诊断：（1）术后诊断，4孕4产孕35w左右死胎剖宫产。（2）凶险性胎盘早剥。（3）产后大出血。（4）子宫卒中。（5）子宫畸形（纵隔子宫）。

2 结果

产妇没有任何表现，产后进行常规检查胎盘后发现早剥和阴道不全纵膈，经产后胎盘检查诊断为胎盘早剥。羊水过多，胎盘与子宫肌壁间可见1.6cm低回声暗区，胎心慢，急诊抢救同时紧急手术，术中见羊水1500mL，羊水内无血液混杂，死胎取出一男婴。胎儿取出后胎盘随之彭出，积血块400mL，清除胎盘检查发现子宫为纵隔子宫，此次妊娠在右宫腔内，纵隔占子宫2分之一，马鞍形，子宫卒中前后壁占4分之一。手术顺利，失血1500mL。

3 讨论

在临床实践当中，如果有重型胎盘早剥，不管胎儿是否存活，都要在短时间当中继续分娩，如果患者出现了严重情况，如病情危重以及出现DIC等，则要从实际情况出发采用剖宫产术使妊娠终止。然而在一些研究当中，胎盘早剥合并胎死宫内患者通过阴道分娩以及积极治疗之后，在临产前纠正凝血功能的达到了80%，因此他们认为胎盘早剥合并胎死宫内以及凝血功能出现障碍的时候，要及时对母体凝血功能的异常情况进行纠正，尽量不要迅速实施剖宫产术来使妊娠终止，这样做可以使母体出现并发症的情况降到最低。如果凝血功能稳定，采用阴道分娩方式来使妊娠终止会更为安全些。有些资料也表明，在胎盘早剥合并胎死宫内以及凝血功能出现障碍的时候如果实施手术治疗会对母体形成危险，更容易在产后发生出血情况。本研究当中，在产后出血发生率和出血量上，阴道分娩组分别为50%和917±719.5ml，而剖宫产组分别为90%和1975±1548，阴道分娩组明显低于剖宫产组，尽管两组差异不具有统计学意义（P＞0.05），但是基于样本少的缘故，还需要以后经过许多样本量进行证实。并且在子宫切除率上，阴道分娩组无一例切除，明显低于剖宫产组的3例切除。当然，相对于剖宫产的麻醉意外、住院时间长、可以损伤其他器官、手术之后会形成瘢痕子宫、出血量多以及容易感染等多种问题上，引导试产的分娩方式值得肯定，可以进一步减少对患者造成的损伤。

在分娩时需要注意的是：由于胎盘早剥合并胎死宫内的病情比较危急，并且有着过多的失血，要注重对血容量进行补充，使微循环得到改善；在胎盘早剥合并胎死宫内病情当中，不论实施哪一种分娩方式都要首先运用人工进行破膜，流出羊水，以使子宫的体积得到缩小，从而使组织凝血活酶重复进入母体循环当中的几率得到减少，这样可以对DIC的发展予以控制，与此同时还能够使宫腔的压力得到减少，防止宫腔当中的积血渗进子宫肌层当中而出现宫胎盘卒中。如果患者的失血量＞25%，凝血功能会持续恶化，倘若不及时止血而继续失血，患者就会进入休克状态。因此，胎盘早剥合并胎死宫内非常容易出现一些相关并发症，比如休克、肾功能衰竭以及DIC等。要想得到治疗，就要在结束分娩时间的基础上，对休克进行及早纠正并及时补充血容量。及时实施液体复苏并且适当输注凝血因子能够使孕妇在产后的抗失血以及休克的能力得到提高，这里需要注意的是孕妇在孕期当中如果出现高血压可能会对由于失血而导致的低血压休克状态进行掩盖。在本研究当中，腹痛是患者的主要表现，而脉搏、血压以及胎心均正常，没有显著的腹膜刺激征，症状不典型，非常容易造成误诊。通常B超检查发现子宫破裂的部位，及时实施剖腹探查术，防止出现严重的后果。此例患者胎盘早剥合并胎盘植入症状实属罕见。之所以没有及时诊断出胎盘早剥，是因为患者没有高血压病史，确定不了病因；症状不典型，通过B超没有发现阳性。同时，此例患者的胎盘处于后壁，通过B超检查的时候不能够很清楚地显示出胎盘显影，胎盘近颈内口机会多，两次B超都没有发现胎盘低置状态，影响了即时诊断。基于此，在手术当中要对子宫切除的深度进行严格把握，并借助腹腔镜监护，就可以防止由于电切过深而导致子宫穿孔，同时还可以对子宫的外形以及盆腔情况进行了解。要加强有宫腔镜纵膈切除术孕产妇的产前检查以及及时监护，尽早发现那些潜在的并发症并对其做正确处理，确保患者的安全。

总之，在妇产科当中，胎盘早剥合并胎死宫内是一种危急重症，非常容易引发产后出血以及DIC等多种并发症，严重时会对孕产妇的生命造成威胁。分娩医院的救治能力关系到临床的处理效果，基于此基层医院要及时把患者转到综合医院实施救治，倘若不早起转诊要把妊娠终止，防止因为监测以及处理能力达不到标准而出现不良结局。

［1］ 王葆青.手术床上待剖宫产产妇阴道分娩的原因分析及护理［J］.中国医药指南，2013，11（02）：316-317

［2］ 董文.剖宫产术后阴道分娩试产结局的预测模型探讨［J］.中国药业，2012，21（02）：156-157

［3］ 彭汝娇.胎盘早剥的早期诊断意义及其对母婴预后的影响［J］.中国现代医生，2013，51（07）：56-58

［4］ 唐雯，杨红玲 兰洁 封志纯.组织因子基因沉默对胎盘早剥人脐静脉内皮细胞的影响［J］.中国小儿急救医学，2012，19（05）：503-506

［5］ 郭莉.重型胎盘早剥致子宫胎盘卒中并发弥漫性血管内凝血一例抢救护理体会［J］.山西医药杂志：下半月，2012（09）：993-994

［6］ 许常娟，宁艳辉.胎盘早剥合并胎膜早破的临床诊疗方法探讨［J］.中外医疗，2012，31（12）：83-83